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les stĂ©noses des artĂšres rĂ©nales sont Ă l’origine d’une HTA (rĂ©novasculaire dans 1Ă 10% (athĂ©rome,dysplasie,compression,maladies vasculaires BURGER,TAKAYASU )ou endofibrose aprĂšs angioplastie ,rare anĂ©vrismale, stĂ©nose ou obstruction aprĂšs pose d’une endoprothĂšse aortique,lĂ©soins lors d’une chirurgie abdominopelvienne,
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L’imagerie non invasive dans l’hypertension rĂ©novasculaire
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cas rare IMAGE DE TAKAYASU
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stenting artÚres rénales bilatérale
La stĂ©nose de l’artĂšre rĂ©naleest une cause peu frĂ©quente mais guĂ©rissable de l’hypertension. Il est impĂ©ratif d’optimiser la sĂ©lection des patients qui peuvent subir une angiographie qui est Ă prĂ©sent l’examen de rĂ©fĂ©rence dans le diagnostic et parfois le traitement de l’hypertension rĂ©novasculaire. Cette technique ne peut pas ĂȘtre utilisĂ©e comme moyen de dĂ©pistage car elle est invasive et coĂ»teuse. Le dĂ©veloppement des techniques d’imagerienon invasive telles que l’Ă©cho-doppler, l’angiographie par CT et l’angiographie par IRM, a permis d’Ă©toffer une stratĂ©gie diagnostique efficace Ă la recherche d’une stĂ©nose d’artĂšre rĂ©nale. Ces techniques fournissent des donnĂ©es morphologiques mais ont Ă©galement la potentialitĂ© de renseigner sur la fonction rĂ©nale (doppler et IRM sensibilisĂ©s au captopril, et Ă©tude de perfusion rĂ©nale par IRM). Cet article dĂ©crit ces techniques et essaye de les intĂ©grer dans un algorithme de bilan d’une hypertension rĂ©novasculaire.
La frĂ©quence de l’hypertension artĂ©rielle dans la population gĂ©nĂ©rale est Ă©levĂ©e mais la prĂ©valence de causes rĂ©novasculaires (HTRV) curables est faible, Ă©valuĂ©e entre 1 et 10%.1 Une sĂ©lection minutieuse des patients doit donc ĂȘtre effectuĂ©e et des critĂšres cliniques tels que l’apparition d’une hypertension avant 30 ans ou aprĂšs 50 ans, son Ă©volution rapide ou son aggravation brutale, la prĂ©sence d’un souffle abdominal ou lombaire, une Ă©volution rapide ou une aggravation brutale, une rĂ©sistance Ă une bi- ou trithĂ©rapie doivent ĂȘtre prises en compte avant de rĂ©aliser un bilan radiologique. L’artĂ©riographie est la technique de rĂ©fĂ©rence pour le diagnostic des stĂ©noses des artĂšres rĂ©nales (SAR), mais elle ne peut ĂȘtre utilisĂ©e comme un examen de dĂ©pistage en raison de son coĂ»t et de son caractĂšre invasif. Des efforts considĂ©rables ont Ă©tĂ© dĂ©ployĂ©s afin de dĂ©velopper une modalitĂ© non invasive prĂ©sentant une efficacitĂ© diagnostique suffisante pour ĂȘtre utilisĂ©e comme mĂ©thode de dĂ©pistage.1-3 Pour certains centres dont le nĂŽtre, l’Ă©cho-doppler est l’examen de premiĂšre intention dans le bilan de l’HTA. Il est Ă©vident que les habitudes varient d’un centre Ă l’autre ainsi que de disponibilitĂ© de moyens d’imagerie. La recherche de stĂ©noses des artĂšres rĂ©nales est importante dans le diagnostic de certaines insuffisances rĂ©nales progressives.4 Ces lĂ©sions sont curables si elles sont accessibles aux traitements de revascularisation percutanĂ©e ou chirurgicale et donc permettent une amĂ©lioration de la fonction rĂ©nale.5,6 Dans ce contexte, il faut prendre en compte la nĂ©phrotoxicitĂ© des produits iodĂ©s et prĂ©fĂ©rer l’angio-IRM car les chĂ©lates de gadolinium sont utilisables dans l’insuffisance rĂ©nale.7 Dans cet article nous traiterons essentiellement des modalitĂ©s non invasives Ă visĂ©e morphologique qui sont disponibles dans l’arsenal diagnostique : l’Ă©chographie-doppler, l’angio-CT, et l’angio-IRM. Nous ne nous attarderons pas sur l’imagerie dite fonctionnelle qui Ă©value la fonction rĂ©nale. Les tests fonctionnels reconnus comme le test aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril) couplĂ© Ă la scintigraphie semblent complĂ©mentaires aux techniques Ă visĂ©e morphologique pour prĂ©juger de l’efficacitĂ© du geste de revascularisation sur l’HTRV.8 L’IRM est la seule modalitĂ© qui a la potentialitĂ© de fournir des donnĂ©es morphologiques artĂ©rielles et fonctionnelles. Une Ă©tude rĂ©cente a dĂ©montrĂ© que le test aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut ĂȘtre appliquĂ© Ă l’IRM.9 Des Ă©tudes sont en cours sur l’Ă©tude de la perfusion rĂ©nale avec l’IRM dynamique et les rĂ©sultats prĂ©liminaires sont prometteurs.10
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Artériographie
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L’ĂCHO-DOPPLER
L’Ă©cho-doppler rĂ©nal est un moyen non invasif et peu coĂ»teux d’apprĂ©cier le retentissement hĂ©modynamique d’une stĂ©nose d’une artĂšre rĂ©nale (fig. 1, voir page suivante). Une stratĂ©gie de dĂ©pistage basĂ©e sur l’Ă©cho-doppler permet de diminuer le nombre d’angiographies diagnostiques et d’augmenter le nombre potentiel de patients avec une hypertension rĂ©novasculaire qui sont susceptibles de bĂ©nĂ©ficier d’un traitement par angioplastie ou chirurgie. Les performances de l’Ă©cho-doppler ont Ă©tĂ© amĂ©liorĂ©es grĂące aux innovations technologiques comme le doppler couleur, le doppler Ă©nergie, et l’imagerie harmonique (tableau 1).11-15 L’introduction des produits de contraste Ă©chographiques a permis de diminuer le temps d’examen et d’amĂ©liorer la fiabilitĂ© diagnostique en augmentant le signal doppler artĂ©riel.16 Certains travaux rĂ©cents ont montrĂ© que l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (captopril) peut majorer les signes indirects de stĂ©nose et offre donc des perspectives dans l’Ă©valuation fonctionnelle de la SAR et la dĂ©monstration d’un lien causal avec diagnostic de l’HTA.17 L’Ă©cho-doppler reste un examen trĂšs dĂ©pendant de l’opĂ©rateur et nĂ©cessi-te un plateau technique de haute gamme. Une connaissance parfaite des variantes anatomiques, des signes et des seuils pathologiques traduisant une stĂ©nose significative est primordiale (tableau 2). Le taux d’Ă©checs s’Ă©lĂšve cependant Ă environ 10-20%, ceci mĂȘme pour un opĂ©rateur trĂšs expĂ©rimentĂ© (morphotype du patient, surprojections aĂ©rodigestives, et absence de coopĂ©ration du patient).14
L’ANGIO-CT
L’angio-CT hĂ©licoĂŻdal est une technique rapide et trĂšs peu invasive pour l’Ă©valuation de la vascularisation abdominale.18 L’examen peut ĂȘtre rĂ©alisĂ© chez des patients claustrophobes ainsi que chez des porteurs de pacemaker cardiaque (qui constituent des contre-indications Ă l’IRM). L’examen nĂ©cessite l’injection intraveineuse de 150 cc de produit de contraste iodĂ© Ă un dĂ©bit de 3-4 ml/seconde. Une acquisition volumique d’information avec des coupes de 3 mm lors d’une apnĂ©e d’environ trente secondes est ensuite rĂ©alisĂ©e. Ceci permet d’obtenir des images avec une trĂšs bonne rĂ©solution spatiale sans artefacts de volume partiel et de cibler de maniĂšre prĂ©cise le temps artĂ©riel pour pouvoir retravailler les donnĂ©es a posteriori et crĂ©er des projections angiographiques dans diffĂ©rents plans de l’espace (fig. 2).19 Les performances de cette modalitĂ© dans le diagnostic d’une stĂ©nose hĂ©modynamiquement significative (c’estĂ -dire si la rĂ©duction en diamĂštre est de 50%, ce qui correspond Ă une rĂ©duction de section de 75%) sont trĂšs bonnes avec une sensibilitĂ© de l’ordre de 92% et une spĂ©cificitĂ© de 83%.18 Pour Olbricht et coll. la fiabilitĂ© de l’angio-CT est comparable Ă celle de l’angiographie.20 Pour certains, un angio-CT normal peut quasiment Ă©liminer une stĂ©nose artĂ©rielle nĂ©cessitant un traitement.21L’injection de hautes doses de produit de contraste iodĂ© est un dĂ©savantage majeur liĂ© Ă cette technique, en particulier chez les insuffisants rĂ©naux. La nature irradiante de cet examen est un autre facteur limitant, surtout chez les jeunes patients souffrant d’une pathologie de type dysplasie fibromusculaire pour laquelle un Ă©cho-doppler ou une angio-IRM sont prĂ©fĂ©rables.
ANGIO-IRM
L’angio-IRM rĂ©alisĂ©e avec une technique 3D (Time of flight) en apnĂ©e et aprĂšs injection de chĂ©lates de gadolinium (environs 15 cc) permet de visualiser les artĂšres rĂ©nales sur quasiment toute leur longueur ainsi que les branches segmentaires (fig. 3). De maniĂšre similaire Ă l’angio-CT, les artĂšres accessoires sont Ă©galement bien perçues.22 Il s’agit d’une technique rapide, ne dĂ©pendant pas de l’opĂ©rateur, avec une rĂ©solution spatiale et en contraste Ă©levĂ©e et sans effets secondaires significatifs. La sensibilitĂ© de cette technique varie entre 88 et 100%, et la spĂ©cificitĂ© entre 71 et 100% (tableau 3).23-27Tous ces Ă©lĂ©ments font de cette technique une alternative bien adaptĂ©e dans le dĂ©pistage de la SAR lorsque les donnĂ©es du doppler sont Ă©quivoques et en particulier chez les patients prĂ©sentant une insuffisance rĂ©nale.
RECOMMANDATIONS DANS LA STRATĂGIE DIAGNOSTIQUE DE L’HYPERTENSION RĂNOVASCULAIRE (ALGORITHME)
Le bilan d’exploration des artĂšres rĂ©nales dĂ©pend des habitudes du centre ainsi que de la disponibilitĂ© du plateau technique. Pour certains centres dont le nĂŽtre, l’Ă©cho-doppler est le premier examen rĂ©alisĂ© dans l’algorithme du bilan de l’HTA (tableau vert). Dans d’autres centres, qui ne sont pas familiers avec le doppler, et lorsque la fonction rĂ©nale est normale, l’angio-CT ou artĂ©riographie est la technique de premiĂšre intention. De plus elle peut ĂȘtre indiquĂ©e comme deuxiĂšme technique lorsque les donnĂ©es du doppler sont Ă©quivoques. L’angio-IRM est une alternative fiable lorsque la fonction rĂ©nale est perturbĂ©e. Ces techniques sont couplĂ©es avec une scintigraphie au captopril lorsque la suspicion clinique d’HTRV est Ă©levĂ©e et lorsqu’on met en Ă©vidence une SAR. Le bilan est complĂ©tĂ© par une angiographie diagnostique puis Ă©ventuellement par un geste d’angioplastie percutanĂ©e ou une chirurgie de revascularisation. Les SAR qui ne sont pas hĂ©modynamiquement significatives au dĂ©part doivent ĂȘtre suivies cliniquement et radiologiquement car leur potentiel Ă©volutif est bien connu.2
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Parmi les causes dâhypertension artĂ©rielle, on distingue les causes vasculo-rĂ©nales qui correspondent Ă une anomalie morphologique des artĂšres destinĂ©es Ă irriguer le rein.
Ces causes peuvent ĂȘtre traitĂ©es soit par une intervention chirurgicale, soit par lâintroduction au sein des artĂšres rĂ©nales de ballonnets qui permettent de dilater lâartĂšre avant la mise en place dâun ressort (stent) qui empĂȘche lâartĂšre de se boucher Ă nouveau.
Actuellement, lâĂ©cho-Doppler et lâangio-IRM sont les examens de rĂ©fĂ©rence pour rechercher une anomalie morphologique des artĂšres rĂ©nales.
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