L'obstruction soudaine et complète de l'artère mésentérique supérieure est une urgence médicale qui provoque une douleur abdominale sévère, des nausées et des vomissements. Initialement, la plupart des personnes qui présentent cette obstruction ont des vomissements et un besoin urgent de déféquer.

L'ischémie mésentérique aiguë est une interruption du flux sanguin intestinal provoquée par une embolie, une thrombose ou un bas débit. Elle entraîne un relargage de médiateurs de l'inflammation, puis finalement un infarctus digestif. La douleur abdominale est disproportionnée par rapport aux signes cliniques. Le diagnostic précoce est difficile, mais ce sont l'angiographie et la laparotomie exploratrice qui ont la meilleure sensibilité; les autres modalités d'imagerie ne deviennent souvent positives que tardivement. Le traitement consiste en l'embolectomie, la revascularisation des segments digestifs viables ou leur résection; le traitement vasodilatateur est parfois efficace. La mortalité est élevée.

ISCHEMIE MESENTERIQUE

Les artères mésentériques sont les artères qui irriguent les intestins, grandes et petites. L’ischémie se produit lorsque le sang ne peut pas circuler dans les artères aussi bien qu’il le devrait et vos intestins ne reçoivent pas l’oxygène nécessaire à fonctionner normalement. Ischémie mésentérique touche habituellement l’intestin grêle.

L’ischémie mésentérique survient généralement lorsque l’un ou plusieurs de vos artères mésentériques se rétrécit ou se bloque. Lorsque ce blocage se produit, vous pouvez éprouver des douleurs abdominales. Au fil du temps, souvent rapidement, le blocage peut s’aggraver et entraîner nécrose intestinale.

L’ischémie mésentérique survient généralement chez les personnes de plus de 60 ans. Vous pouvez être plus susceptibles d’éprouver ischémie mésentérique si vous êtes un fumeur ou avoir un taux de cholestérol élevé ou diabétique, tout porteur de facteurs de risque cardio-vasculaire

L’ischémie mésentérique peut être chronique ou aiguë. Chronique signifie que vous avez eu la maladie et les symptômes sur une période de temps relativement longue. Aiguë signifie que les symptômes commencent brusquement et devenir très grave dans un court laps de temps. Ischémie intestinale chronique peut évoluer sans avertissement à l’ischémie mésentérique aiguë, parfois très rapidement.

Quels sont les symptômes?

Si vous avez ischémie intestinale chronique, vous pouvez ressentir une douleur intense dans l’abdomen 15 à 60 minutes après avoir mangé. Cette douleur peut se produire dans n’importe quelle partie de l’abdomen, mais le plus souvent il se produit au milieu de la partie supérieure. La douleur peut durer aussi longtemps que 60 à 90 minutes puis disparaissent. Malheureusement, il tend à ramener la prochaine fois que vous mangez. Beaucoup de personnes avec ischémie mésentérique chronique commencé à perdre du poids parce que, bien qu’ils puissent ressentir la faim, ils ne veulent pas manger parce qu’ils éprouvent de la douleur.

Parfois, les symptômes d’ischémie mésentérique chronique peuvent être vagues et peuvent être similaires à ceux d’autres affections. Par conséquent, votre médecin vous examinera et prescrira des analyses afin d’écarter d’autres problèmes avant de faire un diagnostic définitif. En plus des douleurs abdominales et la perte de poids, d’autres symptômes que vous pouvez rencontrer sont:

• Diarrhée
• Nausée
• Vomissements
• Flatulences
• Constipation

Avec l’ischémie mésentérique aiguë, (ventre de bois) il peut être soudaine, douleurs à l’estomac. Analgésiques narcotiques peuvent pas suffisamment à soulager la douleur associée à l’ischémie mésentérique. Avec l’ischémie mésentérique aiguë, vous pouvez également avoir des nausées ou des vomissements, c’est une urgence médico –chirurgicale

ANATOMIE

Trois principaux vaisseaux irriguent le contenu abdominal:

Tronc cœliaque: assure la perfusion artérielle de l'estomac, du duodénum proximal, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de la rate et de la partie distale de l'œsophage

Artère mésentérique supérieure: assure la perfusion artérielle de la partie distale du duodénum, du jéjunum, de l'iléon et du côlon, jusqu'à l'angle colique gauche

Artère mésentérique inférieure: assure la perfusion artérielle du côlon descendant, du sigmoïde et du rectum

Il existe une importante collatéralité artérielle pour la perfusion de l'estomac, du duodénum et du rectum; ces zones développent rarement une ischémie. L'angle colique gauche est une frontière entre les zones de perfusion de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère mésentérique inférieure et est une zone particulièrement à risque d'ischémie. Noter que l'ischémie mésentérique aiguë est différente de la colite ischémique, qui n'implique que des petits vaisseaux et provoque principalement une nécrose et des saignements muqueux.

Le flux sanguin mésentérique peut être interrompu sur le versant veineux ou artériel. En général, les patients de > 50 ans ont un risque plus élevé et ont les types d'occlusion et de facteurs de risque présentés dans le tableau Causes d'ischémie mésentérique aiguë . Cependant, de nombreux patients n'ont pas de facteur de risque identifiable.

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L’intestin est irrigué par trois artères naissant au niveau abdominal de la partie antérieure de l’aorte : 

LE TRONC COELIAQUE dont les branches vascularisent l’estomac, le duodénum, la rate, le foie et le pancréas ;

L’artère mésentérique supérieure vascularisant l’intestin grêle et une partie du côlon ;

l’artère mésentérique inférieure vascularisant le reste du côlon.

L’ischémie mésentérique est la conséquence d’une atteinte de l’une ou plusieurs de ces artères. 

Plus rarement, elle peut être d’origine veineuse. 

L’atteinte du tronc coeliaque est inconstante. On constate un grand nom d’anastomose entre les artères ayant pour but de vasculariser le tube digestif et essentiellement l’arcade Rio Branco ou les artère pancréatique ou duodénale, entre l’artère mésentérique supérieure et le tronc coeliaque. L’arcade de Riolant entre l’artère mésentérique inférieure (colique supérieure gauche) et l’artère mésentérique supérieure (colique supérieur droit) où entre l’artère hémorroïdale supérieure de l’artère mésentérique inférieure et les artères hémorroïdales moyenne et inférieure qui provient de l’artère hypogastrique.

Il existe une règle, dite règle de Mikkelsen qui stipule qu’il est nécessaire qu’au moins deux vaisseaux destinés à vasculariser le tube digestif soient atteintes pour obtenir une ischémie symptomatique c’est-à-dire susceptible d’entraîner des signes.

L’atteinte de manière isolée du tronc coeliaque essentiellement à cause du ligament arqué ne peut pas entraîner d’ischémie chronique.

L’ischémie mésentérique est la conséquence d’une atteinte de l’une ou plusieurs de ces artères.

Plus rarement, elle peut être d’origine veineuse1.

ARTERE MESENTERIQUE SUPERIEUR

L’artère naît de l’aorte abdominale (descendante) en regard de L3

Elle vascularise le colon descendant, l’angle colique gauche, le côlon iliaque et sigmoïde

ARTERE MESENTERIQUE INFERIEUR LA PLUS TOUCHE

L’artère mésentérique infèrieure qui donne l’artère colique gauche qui rejoint l’artère colique moyenne, et les artères sigmoïdiennes, les deux se rejoignent.

Les artères sigmoïdiennes sont au nombre de trois: la supérieure qui rejoint la moyenne et l’inférieure, la moyenne qui rejoint la supérieure et l’inférieure, et cette dernière rejoint l’artère sigmoïdienne moyenne et l’artère rectale supérieure

Le côlon droit est vascularisé par l’artère mésentérique supérieure (avec l’intestin grêle, d’ailleurs); côlon droit = côlon ascendant + 2/3 droits du côlon transverse.

Le côlon gauche est vascularisé par l’artère mésentérique inférieure ; côlon gauche = 1/3 gauche du côlon transverse + côlon sigmoïde.

TOUT LE SANG VEINEUX DU COLON SE DRAINE DANS LE FOIE.

Les veines sont satellite des artères

L’arcade de Rioland anastomose la vascularisation du côlon droit et celle du côlon gauche.

Le côlon transverse est une portion libre du tube digestif dans ses 2/3 gauches comme le côlon sigmoïde.

Etiologie de l’ischémie mésentérique

ATHEROSCLEROSE

En plus de la plaque s’accumule, vos artères peut  être sténose, Ischémie mésentérique chronique et selon le degré de sténose infarctus mésentérique dans thrombose complète des artères mésentérique

Embolie artérielle.

Un caillot, appelé embole, qui se déplace dans l’une des artères mésentériques et bloque tout à coup le flux sanguin, est une cause fréquente de l’ischémie mésentérique aiguë. Ces caillots souvent leur origine dans le cœur et sont plus fréquents chez les patients présentant un rythme cardiaque irrégulier ou maladie cardiaque.

D’autres conditions qui peuvent conduire à une ischémie mésentérique comprennent:

DIABETE

OESTROPROGESTATIF TABAC

MALADIE RARE VASCULARITE INFLAMMATOIRE

AUTRES FACTEURS

    Tension basse

2. L’insuffisance cardiaque congestive
3. La dissection aortique, qui est une déchirure dans la couche interne de l’aorte, ou
4. Occlusion ou l’obstruction des veines de l’intestin, ou
5. Troubles de la coagulation

    L’ischémie mésentérique est une maladie grave qui peut se déclenche et s’aggraver rapidement. Il est extrêmement important de faire le diagnostic qui peut parfois difficile

    Iatrogène : pose cure chirurgie anévrisme, d’angioplastie,

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

Parfois de découverte fortuite sur un examen clinique,

    Échographie Doppler.

Angiographie. Une angiographie (également appelé artériographie) est le test de choix, en particulier pour l’ischémie mésentérique aiguë lorsque le diagnostic rapide est très importante. Une angiographie utilise les rayons X pour voir les vaisseaux sanguins de votre corps. Lorsque les artères sont étudiés, le test est aussi appelé une artériographie. Pour créer les images à rayons X, votre médecin va injecter un colorant à travers un tube mince et souple, appelé cathéter, qui est vissé dans l’artère désiré à partir d’un point d’accès. Le point d’accès est généralement dans l’aine, mais il peut aussi être dans votre bras. Ce colorant, dit de contraste, rend les vaisseaux sanguins visibles sur les radiographies. Dans certains cas, le traitement par angioplastie  peut également être lancé au moment de l’angiographie.

    La tomodensitométrie (CT scan) angioscanner

Un scanner crée détaillées des images tridimensionnelles à partir des radiographies des tranches de votre corps et permet de déterminer s’il y a des problèmes avec les artères, telles que la dissection aortique, ainsi qu’avec vos autres organes abdominaux.

Angiographie par résonance magnétique (ARM) de balayage. Une analyse MRA crée aussi détaillés images en trois dimensions de vos vaisseaux sanguins à partir d’images magnétiques des tranches de votre corps. Son utilisation est limitée, cependant, si vous avez un implant métallique dans votre corps, tel qu’un stimulateur cardiaque ou de la hanche artificielle.

Le diagnostic clinique est plus important que les examens complémentaires

Angiographie mésentérique ou angio-TDM si le diagnostic est incertain

La précocité du diagnostic d'ischémie mésentérique est particulièrement importante, car la mortalité augmente significativement une fois que l'infarctus intestinal s'est installé (1). L'ischémie mésentérique doit être évoquée chez tout patient de > 50 ans ayant des facteurs prédisposants et qui présente une douleur abdominale sévère d'apparition brutale.

Devant des symptômes péritonéaux évidents, il faut passer directement en salle d'opération dans un but diagnostique et thérapeutique. Pour les autres, l'angiographie mésentérique sélective ou l'angio-TDM est la méthode diagnostique de choix. L'angio-IRM peut être utilisée en cas de contre-indication au contraste IV standard.

La confirmation du diagnostic repose sur l’imagerie. L’abdomen sans préparation

est généralement normal ou ne montre que des signes peu spécifiques comme

une distention intestinale ou des images en « empreinte de pouce ». La pneumatose pariétale ou portale est plus évocatrice du diagnostic mais tardive. Son

utilité est plutôt d’éliminer un autre diagnostic comme une occlusion, une perforation digestive ou la présence d’un calcul biliaire ou urinaire. Le scanner abdominal est aujourd’hui l’examen-clé sous réserve de disposer d’un appareil de

dernière génération, multibarettes et système de reconstruction des images en

trois dimensions (13, 14) : il permet d’obtenir des images précises des anomalies

vasculaires et intestinales sans obligation de compléter l’enquête par une artériographie numérisée. Les valeurs diagnostiques récemment calculées sur des

études prospectives (11) sont excellentes : sensibilité 96 %, spécificité de 94 %,

valeur prédictive positive de 90 % et négative de 98 %. Le protocole idéal utilise

l’injection d’un produit de contraste iodé et la prise d’eau (env. 600 cc) avant

l’examen. Ce protocole n’est pas toujours possible chez des patients parfois très

fragilisés, choqués et/ou avec une insuffisance rénale (aiguë ou chronique). Le

scanner abdominal a l’avantage, par rapport à la classique artériographie, de

permettre, à un stade où le diagnostic n’est que suspecté, d’envisager les autres

diagnostics différentiels devant un tableau abdominal aigu. La principale difficulté sera de demander cet examen à un stade précoce où l’indication peut être

discutée devant un tableau symptomatique bruyant mais associé à un examen

physique peu modifié. Le contexte anamnestique et le terrain vasculaire seront

alors déterminants. Plus tardivement, l’indication d’une imagerie abdominale ne

se discute plus mais à un stade très tardif (état de choc) il faudra équilibrer le

patient au plan hémodynamique et l’insuffisance rénale peut poser problème.

L’ingestion d’eau en quantité sera contre-indiquée si l’état clinique du patient

(péritonite) motive de toute façon une intervention chirurgicale en urgence.

Le scanner peut montrer un thrombus artériel au niveau de l’artère mésentérique

supérieure ou une thrombose veineuse de la veine mésentérique supérieure ou

leurs branches de distribution (14). Le thrombus artériel est hypodense et situé

généralement dans la portion proximale des vaisseaux. Des calcifications sont

souvent présentes à proximité du thrombus aigu. Le thrombus veineux apparaît

comme une zone arrondie ou tubulaire hypodense avec parfois un anneau

hyperdense si la veine est partiellement occluse. Une dilatation de la veine par

le thrombus peut être associée (6, 7). Les embols artériels peuvent être difficiles

à visualiser s’ils sont logés dans les artères de division de la mésentérique

supérieure. À côté des anomalies vasculaires, l’atteinte digestive peut prendre

plusieurs formes (

D'autres examens biologiques et d'imagerie peuvent révéler des anomalies, mais manquent de sensibilité et de spécificité à la phase précoce de l'affection, au moment où il est le plus crucial de faire le diagnostic. Les clichés rx standards sans préparation permettent principalement d'exclure d'autres causes de douleurs abdominales (p. ex., perforation d'organe creux), bien qu'une aéroportie ou une pneumatose intestinale soit possible tardivement au cours de la maladie. Ces signes apparaissent également sur la TDM, qui peut également visualiser directement l'occlusion vasculaire, de façon plus précise sur le versant veineux. L'échodoppler peut parfois identifier une embolie artérielle, mais sa sensibilité est faible. L'IRM est très fiable pour les occlusions vasculaires proximales, moins pour les occlusions vasculaires distales. Les marqueurs sériques (p. ex., créatine phosphokinase et lactate) augmentent avec la nécrose, mais sont aspécifiques et d'apparition tardive.

TRAITEMENT

Comment est traitée une ischémie mésentérique?

Le but du traitement de l’ischémie mésentérique (chronique et aiguë) est de reperméabilse l’artère afin de permettre un débit sanguin adéquat pour atteindre l’intestin pour lui permettre de fonctionner correctement. Parce que cela doit se faire avant que des dommages irréversibles se fait à l’intestin, en fonction de la situation, votre chirurgien vasculaire peut traiter l’ischémie mésentérique comme une urgence ou d’une procédure prévue.

De l’ischémie mésentérique chronique, une méthode de traitement est le transe-aortique end artériectomie, qui est une opération qui enlève la plaque qui bloque l’artère mésentérique. Pour effectuer cette procédure, un chirurgien vasculaire fait une incision dans l’abdomen, ou sur le côté, puis supprime la plaque contenue dans la paroi interne de l’artère mésentérique bloquée. Une autre option de traitement de l’ischémie mésentérique chronique est la chirurgie de pontage. Dans la chirurgie de pontage, le chirurgien crée un détour autour d’une section rétrécie ou obstruée de l’artère. Pour créer cette dérivation, votre chirurgien vasculaire peut utiliser une de vos veines ou parfois un tube fabriqué à partir de matériaux synthétiques peuvent être utilisés comme une alternative. Votre chirurgien vasculaire attache la dérivation ci-dessus et en dessous de la zone bloquée, la production d’un nouveau chemin pour le sang de circuler vers vos intestins. Votre chirurgien vasculaire vous conseillera sur la meilleure procédure

L’angioplastie et stenting

Il peut parfois être effectué au moment de l’angiographie. Dans une procédure d’angioplastie, le chirurgien vasculaire gonfle un petit ballon à l’intérieur d’une artère mésentérique rétréci. Après l’élargissement de l’artère par angioplastie, le chirurgien vasculaire peut insérer un stent, qui est un tube en maille métallique minuscule perméabilise l’artère

Le traitement de l’ischémie mésentérique aiguë (Abdomen aigue, ventre de bois)

est généralement une procédure d’urgence, puisque graves lésions intestinales peuvent se produire rapidement dans ce cadre. Votre médecin utilise  fibrinolyse in situ ou par voie générale, pour  dissoudre un caillot, si l’on se trouve assez vite. Pour effectuer ce traitement, votre médecin injecte à dissoudre le caillot médicaments dans un vaisseau sanguin, souvent au moment de l’angiographie. Dans certains cas, le flux de médicaments par le sang au caillot peut se désintégrer et le caillot. Cependant, votre chirurgien vasculaire peut être nécessaire de retirer le caillot chirurgicalement, surtout s’il y a des preuves de lésions intestinales ou trop peu de temps est disponible pour l’agent thrombolytique  Puisque l’efficacité, les risques et la durabilité de chaque outil disponible pour le traitement de l’ischémie mésentérique dépend de nombreuses questions, votre chirurgien vasculaire vous conseiller sur ce que la procédure est la meilleure pour votre situation particulière.

Malheureusement on peut être amené à faire des hémi colectomie ou même colectomie totale et ablation du segment nécrosé, suivant le segment de l’artère touché

Stratégie diagnostique

On définit théoriquement deux stades cliniques de la maladie ischémique mésentérique. Le syndrome d'ischémie aiguë mésentérique (SIAM) correspond à l'ischémie aiguë qui précède la nécrose intestinale. Ce stade, purement vasculaire, est accessible à un traitement conservateur et correcteur. Malheureusement, le diagnostic est rarement affirmé précocement 〚29〛. Le stade avancé d'une ischémie mésentérique non traitée est représenté par l'infarctus mésentérique. Il existe alors une lésion

Stratégie thérapeutique

Les critères diagnostiques d'IMA sont plus souvent témoins d'atteinte intestinale avérée ou irréversible. Ainsi, sa prise en charge est toujours une urgence thérapeutique, imposant une concertation multidisciplinaire et une surveillance en milieu de soins intensifs. La stratégie thérapeutique doit associer de façon simultanée un volet symptomatique réanimatoire visant à optimiser l'oxygénation splanchnique et un volet curatif chirurgical et/ou radiologique selon l'étiologie de l'ischémie.

Conclusion

Le diagnostic précoce d'IMA impose de l'évoquer rapidement chez des malades ayant les facteurs de risque identifiés. Cette stratégie s'accompagne obligatoirement de diagnostics cliniques en excès. Une stratégie raisonnable doit être proposée (figure 4). La tomodensitométrie doit être demandée rapidement pour orienter ou confirmer le diagnostic. L'apport du scanner dans la prise en charge des douleurs abdominales est d'ailleurs bien détaillé dans plusieurs études récentes 〚5〛. Le traitement doit