Transplantation pulmonaire chez les patients âgés atteints de pneumonie à COVID-19 en phase terminale.
Ann Surg. 2020; 272 : e33-e34
Le 21 mars 2020, au moment où les premiers cas de COVID-19 ont été signalés en Autriche, une femme de 44 ans a été admise à Klinikum Klagenfurt am Wörthersee (Klagenfurt, Autriche) avec des symptômes de fièvre et de toux, et a été testée positive. pour le SRAS-CoV-2 par RT-PCR en temps réel sur écouvillon nasopharyngé le même jour (jour 0).
Admise pour fièvre et toux, porteuse d’un rhumatisme psoriasique sans
traitement chronique et d’une lymphocytopénie à CD4 sans retentissement clinique, son état respiratoire s’était dégradé jusqu’à nécessiter avec l’administration d’immunoglobulines, de tocilizumab et de lopinavir, la ventilation en décubitus ventral, puis l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) à J13. À J20, thoracotomie pour une hémorragie spontanée de la cavité thoracique droite, puis petite hémorragie intracérébrale du lobe temporal gauche et multiples transfusions. Dernière tentative de traitement par plasma de convalescence à J32 , vasopresseurs, dépendance totale à l’ECMO et bilan pré-greffe de sauvetage.
L’angiographie TDM pulmonaire montrait : une consolidation complète des poumons avec de grandes zones nécrosées et des inclusions d’air, laissant fortement soupçonner une surinfection bactérienne ; une quasi absence de perfusion dans de grandes zones des lobes inférieurs, suggérant des infarctus importants et une thrombose des artères pulmonaires de petite et moyenne taille. À J52, hémocultures positives à Candida albicans et persistance de la positivité des tests RT-PCR pour le SARS-CoV-2, tant dans les écouvillons nasopharyngés que dans les lavages broncho-alvéolaires, mais avec des valeurs de Ct hautes*, parfois supérieures à 33, suggérant plus la présence de morceaux de virus que du génome complet. À noter la négativité des cultures sur cellules Vero corroborant cette hypothèse. L’analyse cytologique du LBA (liquide de lavage broncho alvéolaire) montrait principalement du matériel nécrotique, et la cytométrie de flux montrait l’absence de macrophages alvéolaires, mais une grande abondance de neutrophiles immatures et de débris cellulaires. Ces résultats étaient en faveur de dégâts pulmonaires profonds.
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n’était pas faisable.
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Une enquête complète a été lancée pour envisager la possibilité d’une transplantation pulmonaire.
Sur la base de tous ces examens, une discussion interdisciplinaire complète sur la direction du traitement a eu lieu au jour 52, qui a abouti à un consensus sur le fait que les poumons du patient n’avaient aucun potentiel de récupération. Par conséquent, les alternatives de l’arrêt du traitement ou de la procédure de transplantation pulmonaire ont été discutées,
ce qui a abouti à la décision finale en faveur de la transplantation. Cette décision était basée sur les considérations suivantes: (1) la culture du virus était négative et les valeurs de RT-PCR Ct en temps réel étaient élevées; (2) plus de 5 semaines se sont écoulées depuis le début de l’infection par le SRAS-CoV-2; (3) aucune autre option de traitement n’était disponible; (4) le cas était une défaillance d’un seul organe chez un jeune patient; (5) il s’agissait d’une condition préseptique provenant des poumons; et (6) il n’y avait aucun autre obstacle évident au rétablissement à long terme. Comme la patiente ne pouvait pas consentir à la procédure, le consentement des plus proches parents a été obtenu de son conjoint. Elle a été mise sur la liste d’attente le jour 52 et a obtenu un score d’allocation pulmonaire de 49 · 3. Une thérapie quotidienne d’immunoabsorption a été initiée, dans le but d’obtenir une désensibilisation du patient (c’est-à-dire l’élimination des anticorps préformés de la circulation) avant la transplantation (annexe p 4 ).Au jour 58, un organe donneur approprié est devenu disponible et une transplantation pulmonaire bilatérale séquentielle a été réalisée. En peropératoire, un circuit ECMO veino-artériel central a été installé et l’ECMO veineuse a été maintenue en parallèle avec un débit réduit de 1 L / min. Sans frontières anatomiques claires, seule la mobilisation extrapleurale des poumons était possible. L’implantation était tout aussi difficile en raison de la qualité remarquablement fragile des tissus de la bronche et des vaisseaux du receveur, probablement en raison d’une propagation du processus infectieux (c’est-à-dire, des changements inflammatoires résultant de l’infection précédente) à ces tissus. Une hémostase méticuleuse a été réalisée; néanmoins, un total de 30 unités de concentré de globules rouges et cinq unités de plaquettes ont été nécessaires pour établir la coagulation. À la fin de la procédure,dixLe patient a été transféré à l’USI dans un état stable et a été mis en position couchée pour soulager les lobes inférieurs des poumons. La réouverture du thorax était indiquée le jour 1 postopératoire pour l’évacuation de l’hématome. Par la suite, le patient s’est rapidement rétabli, le système ECMO veino-artériel a pu être retiré au jour 3 postopératoire et le dysfonctionnement primaire du greffon à 72 h était de 0.Une triple immunosuppression standard a été initiée, y compris le tacrolimus, le mycophénolate mofétil et les stéroïdes. Le patient étant fortement présensibilisé, six cycles de traitement supplémentaires d’immunoabsorption ont été effectués et de la globuline antithymocyte a été administrée. Comme prévu, le croisement entre le donneur et le receveur était positif; cependant, dans les échantillons sanguins en série prélevés après la transplantation, les anticorps spécifiques aux donneurs de classe II étaient substantiellement réduits et les anticorps spécifiques aux donneurs de classe I étaient complètement absents ( annexe p 3 ).Semblable à la plupart des receveurs liés à leur greffe pendant une longue période, l’évolution postopératoire ultérieure du patient a été caractérisée par une récupération lente. À partir du 72e jour après le test positif initial du SRAS-CoV-2 (jour 14 postopératoire), le patient était régulièrement mobilisé pour s’asseoir au bord du lit, et au jour 83 (jour postopératoire 25), le patient pouvait parler via une canule multifonction trachéale. Elle a pu être transférée dans un service non-réanimation le jour 121 (jour postopératoire 63), a pu marcher avec une certaine assistance et se remettait d’un déconditionnement neuromusculaire. A ce stade, aucune altération fonctionnelle liée au saignement cérébral n’était apparente. L’analyse cellulaire des échantillons de lavage bronchoalvéolaire a confirmé une récupération régulière avec des cellules principalement viables, une abondance croissante de macrophages alvéolaires,annexe p 2 ).Notamment, la RT-PCR en temps réel pour le SRAS-CoV-2 a été réalisée régulièrement après la transplantation et est restée positive dans les échantillons prélevés sur des écouvillons nasopharyngés et un lavage bronchoalvéolaire jusqu’au jour 10 postopératoire, mais était négative par la suite. De plus, une deuxième culture de cellules Vero à partir d’un échantillon de lavage bronchoalvéolaire récupéré le 7ème jour postopératoire a été négative et a donc confirmé l’absence d’infectivité chez le patient.L’examen pathologique des poumons explantés a montré de grandes zones de nécrose occupant presque complètement à la fois les lobes inférieurs et de grandes zones des lobes supérieurs. Une grande partie des alvéoles a été détruite et remplacée par du tissu de granulation, correspondant à des lésions alvéolaires diffuses massives. Dans tous les lobes, des restes de thromboembolie largement répandue étaient présents ( figure 1 ).À notre connaissance, les preuves disponibles pour la transplantation pulmonaire dans COVID-19 sont limitées à deux rapports préliminaires de Chine, suggérant que ce traitement pourrait être une option pour les patients SARS-CoV-2 PCR négatifs.11, 12Le cas que nous présentons ici prolonge les rapports de Chine en montrant que la transplantation pulmonaire peut être effectuée chez des patients avec des résultats positifs de RT-PCR, à condition que les cultures de cellules Vero confirment la non-infectivité. Parmi les cas rapportés jusqu’à présent dans la littérature scientifique et les médias, le nôtre semble représenter la première transplantation pulmonaire réussie d’un patient atteint de COVID-19 en dehors de la Chine.Selon les directives de l’OMS, la confirmation en laboratoire du SRAS-CoV-2 est définie comme une RT-PCR positive d’un écouvillon nasal ou pharyngé.13 Cependant, un nombre croissant de preuves montre que la positivité de la PCR peut persister pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines, au-delà de l’infectivité du virus.14 Une étude de Bullard et ses collègues9ont montré que l’infectivité du SRAS-CoV-2 était principalement limitée aux patients dont la durée des symptômes était inférieure à 8 jours et les valeurs de RT-PCR Ct faibles (<24). Bien que les cultures de cellules Vero ne soient pas encore disponibles universellement, elles sont considérées comme l'étalon-or pour établir l'infectivité du virus.Au jour 144, le patient est resté en bonne santé. Malgré le succès de ce cas, il est important de souligner que la transplantation pulmonaire n'est une option que pour une petite proportion de patients atteints de COVID-19. De nombreux patients atteints de COVID-19 qui sont admis à l'USI sont plus âgés que l'âge limite acceptable pour la procédure ou ont d'autres comorbidités qui pourraient les empêcher de subir une transplantation pulmonaire.En outre, il a été démontré que même les patients atteints de SDRA sévère lié au COVID-19 ont un certain potentiel de guérison.15Les organes de donneur étant une ressource rare, il est important d'envisager la transplantation pulmonaire uniquement pour les patients dont les poumons sont irréversiblement endommagés. Dans notre cas, une absence totale d'échange gazeux pulmonaire après 5 semaines d'ECMO veineuse, des signes étendus de nécrose et des occlusions thrombotiques des vaisseaux périphériques à l'angiographie CT, ainsi qu'une cytologie de lavage bronchoalvéolaire hautement anormale, suggéraient que le patient était un bon candidat. pour la transplantation.
Ce jugement a été confirmé par la suite par un examen anatomie pathologique des poumons explantés.
L’état critique d’un patient présentant des lésions pulmonaires aussi importantes, le risque permanent de surinfection bactérienne et la perte musculaire imminente sont de solides arguments pour envisager une transplantation pulmonaire précoce, certainement avant qu’une situation déjà complexe ne devienne totalement ingérable. À notre avis, il est donc hautement improbable qu’une stratégie de rééducation par ECMO d’abord et par transplantation pulmonaire ultérieurement aurait abouti à un résultat clinique acceptable. En outre, il est important de tirer pleinement parti de ces opportunités de courte durée pour les patients gravement malades, et la positivité SRAS-CoV-2 RT-PCR seule ne devrait pas les exclure de la transplantation pulmonaire alors qu’il s’agit de la seule thérapie potentiellement efficace.Ce rapport de cas montre que la transplantation pulmonaire devrait être ajoutée à l’arsenal de thérapies pour les patients atteints de SDRA lié au COVID-19. Les critères appliqués ici pour la sélection des patients et le moment de la transplantation pulmonaire doivent être validés dans les études futures.
