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Lâechodoppler et lâimagerie mĂ©dical ont transformĂ© le diagnostic et le traitement des thrombose veineuse superficielle et profonde
Contrairement aux varices, qui touchent les veines superficielles, donc directement visibles ou invisible mais plus superficielle, les maladies liĂ©es aux veines profondes nĂ©cessitent des techniques dâexploration et des techniques chirurgicales sophistiquĂ©es qui ont attendu le XXĂšme siĂšcle pour apparaĂźtre.
Au-dessous de la thrombose veineuse profonde au genou traitement est une question Ăąprement dĂ©battue clinique. Angiologue  avec un intĂ©rĂȘt particulier en imagerie vasculaire traite actuelle approche dans le traitement de la thrombose veineuse profonde.
Des caillots de sang sous le genou doit ĂȘtre traitĂ©es avec traitement anticoagulant? Quâen est-il de traitement des caillots de sang au-dessus du genou?
Des caillots de sang sous le genou doit ĂȘtre traitĂ©es avec traitement anticoagulant? Quâen est-il de traitement des caillots de sang au-dessus du genou? Comment la veine cave infĂ©rieure amovible filtre changĂ©e thĂ©rapie de thrombose veineuse profonde?
THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE
Ils peuvent ĂȘtre source de d’embolie pulmonaire ou d’extention vers une thrombose veineuse profonde
ablation du caillot=thrombectomie
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Recommandations actuelles de lâamerican college of chest physicians
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Les recommandations de lâACCP publiĂ©es en 2008 (avant lâapparition des Ă©tudes POST et CALISTO) reflĂštent le degrĂ© dâincertitude dans le domaine (tableau 1).3
Recommandations de lâACCP (2008)
Thrombose veineuse superficielle (TVS) secondaire Ă une perfusion intraveineuse : traitement par diclofĂ©nac topique (1B) ou per os (2B) TVS isolĂ©e hĂ©parine Ă bas poid molĂ©culaire (HBPM) Ă dose prĂ©ventive ou intermĂ©diaire, ou hĂ©parine non fractionnĂ©e (HNF) (2B), ou HBPM puis relais par antivitamine K (2C) pour une durĂ©e de quatre semaines Le traitement anticoagulant des TVS est recommandĂ© fortement par rapport Ă la chirurgie (1B) Eviter lâassociation entre anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens per os et anticoagulation (2B) TVS dont la longueur est courte et la localisation est Ă distance de la jonction saphĂ©no-fĂ©morale, ne nĂ©cessite probablement pas de traitement anticoagulant (absence dâĂ©vidence)
RECOMMANDATION
- Compresses chaudes et analgésiques pour soulager la douleur
En gĂ©nĂ©ral, la thrombose veineuse superficielle rĂ©gresse spontanĂ©ment. Lâapplication de compresses chaudes et la prise dâun antalgique, comme lâaspirine ou un autre anti-inflammatoire non stĂ©roĂŻdien (AINS), aident en gĂ©nĂ©ral Ă soulager la douleur.
Bien que lâinflammation disparaisse en gĂ©nĂ©ral en quelques jours, il faut parfois plusieurs semaines pour que les masses et la sensibilitĂ© au toucher disparaissent complĂštement. Pour obtenir une amĂ©lioration plus rapide, le mĂ©decin peut injecter un anesthĂ©sique local, enlever le thrombus, et appliquer un bandage compressif qui sera portĂ© pendant plusieurs jours. En cas de thrombose veineuse superficielle trĂšs Ă©tendue, lâhĂ©parine ou un anticoagulant diffĂ©rent est parfois aussi administrĂ©(e) pour limiter la coagulation sanguine.
Conclusions
La pratique dâune Ă©chographie systĂ©matique demeure controversĂ©e en cas de suspicion clinique de TVS. Toutefois, Ă notre avis un US permettrait de confirmer le diagnostic, dâĂ©valuer lâextension du thrombus (notamment la distance de la crosse) et de dĂ©terminer la prĂ©sence dâune TVP associĂ©e, ce qui permettrait en fin de compte dâĂ©tablir la meilleure stratĂ©gie thĂ©rapeutique. Un US nous paraĂźt surtout indiquĂ© dans le cas oĂč le mĂ©decin traitant souhaiterait introduire un traitement anticoagulant ou chez tous les patients Ă risque dâune TVP/EP concomitante (cancer sous-jacent, immobilitĂ©, thrombophilie connue, antĂ©cĂ©dents dâĂ©vĂ©nements thromboemboliques, etc.). Quant Ă savoir si tous les patients qui prĂ©sentent une TVS dâau moins 5 cm de longueur nĂ©cessitent une anticoagulation, la question reste en suspens. Probablement, un traitement anticoagulant devrait ĂȘtre proposĂ© aux patients Ă risque. Au vu des donnĂ©es apparues rĂ©cemment dans la littĂ©rature,
Thrombose veineuse profonde
La thrombectomie,
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c’est-Ă -dire lâablation du caillot, a Ă©tĂ© la premiĂšre intervention chirurgicale rĂ©alisĂ©e dans le traitement des thromboses veineuses profondes aigĂŒes. La premiĂšre thrombectomie veineuse du membre infĂ©rieur est attribuĂ©e Ă un chirurgien allemand LĂ€wen, en 1937. La thrombectomie dans son principe vise trois objectifs:
– prĂ©venir l’embolie pulmonaire,
–Â traiter la thrombose* elle-mĂȘme,
– empĂȘcher ou limiter la survenue des sĂ©quelles, appelĂ© le syndrome post-thrombotique.
AssociĂ©e Ă la thĂ©rapeutique anticoagulante – qui la rendait possible – mais aussi concurrencĂ©e par elle, cette opĂ©ration Ă©tait prĂ©conisĂ©e en France aprĂšs la seconde guerre mondiale par Leriche, puis Fontaine. Elle a Ă©tĂ© accueillie avec faveur par quelques Ă©quipes chirurgicales mais sa technique a due Ă©voluer dans le temps.
La fibrinolyse. Son principe repose sur lâadministration au patient qui prĂ©sente une thrombose dâun produit (lâagent fibrinolytique) qui rend active une substance prĂ©sente dans le sang mais inactive, le plasminogĂšne. Lâagent fibrinolytique va transformer le fibrinogĂšne en fibrine. La fibrine a le pouvoir de lyser les caillots, ce processus sâappelle la fibrinolyse ou thrombolyse.
Câest en 1968 que le premier traitement a Ă©tĂ© rapportĂ© par les Scandinaves (Robertson). Lâagent fibrinolytique Ă©tait dĂ©livrĂ© par perfusion intraveineuse. Ce mode dâadministration avait comme inconvĂ©nient de dĂ©livrer de façon non ciblĂ©e le lâagent fibrinolytique dans le thrombus et comportait un risque dâhĂ©morragie. La fibrinolyse in situ* a fait son apparition en 1991 (Okrent, USA). Son principe consiste Ă dĂ©livrer lâagent fibrinolytique Ă lâaide dâun cathĂ©ter conduit au contact, voire dans le thrombus. Ceci explique que la fibrinolyse in situ* soit plus efficace avec des doses moins importantes, diminuant dâautant le risque hĂ©morragique.
La thrombectomie par dispositif intraveineux introduit par voie transcutanĂ©e. Son principe est dâintroduire Ă lâintĂ©rieure dâune veine situĂ©e Ă distance de la thrombose, un cathĂ©ter muni dâun mĂ©canisme spĂ©cifique jusquâau caillot pour le fragmenter et lâaspirer. Il est possible de combiner lâaction mĂ©canique avec une fibrinolyse (Fig. 18).
Thrombectomie mécanique & fibrinolyse :
A.   Le cathéter est introduit sur un guide dans la veine profonde occluse par un caillot (thrombus),
B.    Deux ballonnets sont gonflĂ©s en amont et en aval du caillot pour empĂȘcher toute migration lors du temps opĂ©ratoire suivant,
C.   Un fibrinolytique est injectĂ© entre les 2 ballonnets tandis quâun moniteur engendre un mouvement oscillatoire au guide central afin de fragmenter le caillot,
D.   Le cathéter est le guide sont retirés en fin de traitement.
Les barrages caves. Une des complications majeures de la TVP des membres infĂ©rieurs est la migration dâun caillot depuis les veines des membres infĂ©rieurs dans les artĂšres pulmonaires. Il en rĂ©sulte une embolie pulmonaire*, dont la gravitĂ© est variable mais qui peut entraĂźner la mort. Afin dâĂ©viter cette complication, les premiĂšres interventions ont consistĂ© Ă faire une ligature veineuse en aval du thrombus en rĂšgle la veine cave infĂ©rieure, dĂ©s le dĂ©but du vingtiĂšme siĂšcle. UltĂ©rieurement on a utilisĂ© des clips pĂ©ricaves qui segmentaient la lumiĂšre veineuse en plusieurs canaux : Adams – De Weese, USA 1958. Celui-ci maintenait une circulation veineuse mais interdisait la migration dâembols importants. (Fig. 19)
Le filtre dâAdams De Weese Ă©tait mis en place autour de la veine cave dont la lumiĂšre ainsi segmentĂ©e permettait le passage du sang mais pas celui de gros emboles (caillots migrants).
Puis le clip a laissĂ© la place au filtre endoveineux. Le premier filtre partait du mĂȘme principe thĂ©rapeutique mais il Ă©tait larguĂ© depuis une veine pĂ©riphĂ©rique sans chirurgie Ă ciel ouvert de la veine cave infĂ©rieure donc beaucoup moins agressif. Il a étĂ© conçu et utilisĂ© par L. Greenfield (USA) en 1972. (Fig. 20A). Depuis de trĂšs nombreux filtres ont Ă©tĂ© dĂ©veloppĂ©s, qui peuvent ĂȘtre posĂ©s au lit du malade, grĂące au guidage par les ultrasons. Enfin dans la mesure ou le risque dâembolie pulmonaire peut ĂȘtre transitoire des filtres temporaires ou des filtres retirables (Fig. 20 B) ont Ă©tĂ© mis au point.
Interruption de la veine cave inférieure par filtre cave
A.   Le filtre cave de Greenfield, qui est introduit par voie percutanée dans la lumiÚre veineuse à distance de la veine cave inférieure, est largué dans celle-ci pour prévenir le passage de gros emboles dans certains cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
B. PhlĂ©bographie de contrĂŽle dâun filtre larguĂ© dans la veine cave infĂ©rieure.
Thrombose veineuse du membre supĂ©rieur. Alors que la thrombose veineuse profonde est beaucoup moins frĂ©quente quâau membre infĂ©rieur, la premiĂšre thrombectomie veineuse a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e dĂ©s 1910, par un chirurgien allemand Schepelmann. Seules les thromboses des veines axillaires et subclaviĂšres, câest Ă dire les veines de la racine du membre relĂšvent pour certains en particulier les Nord-AmĂ©ricains dâun traitement chirurgical. La thrombolyse in situ a actuellement, le plus souvent, remplacĂ© la thrombectomie.
On sait depuis Paget (1866) et von Schrötter (1901) que la thrombose de la veine subclaviĂšre peut ĂȘtre liĂ©e Ă une compression des Ă©lĂ©ments vasculo-nerveux Ă la jonction du thorax et du membre supĂ©rieur dans le dĂ©filĂ© entre la clavicule et la premiĂšre cote. Dans cette circonstance, il est rĂ©alisĂ© en complĂ©ment – lorsquâon a optĂ© pour le traitement par thrombolyse de la thrombose veineuse, – une levĂ©e de la compression par rĂ©section partielle de la clavicule (A. De Weese, USA, 1971) ou ablation de la premiĂšre cote (Ross, USA, 1984).