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THROMBOSE ET ABLATION FILTRE DE LA VEINE CAVE

by jamel MOUHLI
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L’echodoppler et l’imagerie mĂ©dical ont transformĂ© le diagnostic et le traitement des thrombose veineuse superficielle et profonde

Contrairement aux varices, qui touchent les veines superficielles, donc directement visibles ou invisible mais plus superficielle, les maladies liĂ©es aux veines profondes nĂ©cessitent des techniques d’exploration et des techniques chirurgicales sophistiquĂ©es qui ont attendu le XXĂšme siĂšcle pour apparaĂźtre.

Au-dessous de la thrombose veineuse profonde au genou traitement est une question Ăąprement dĂ©battue clinique. Angiologue  avec un intĂ©rĂȘt particulier en imagerie vasculaire traite actuelle approche dans le traitement de la thrombose veineuse profonde.

Des caillots de sang sous le genou doit ĂȘtre traitĂ©es avec traitement anticoagulant? Qu’en est-il de traitement des caillots de sang au-dessus du genou?


Des caillots de sang sous le genou doit ĂȘtre traitĂ©es avec traitement anticoagulant? Qu’en est-il de traitement des caillots de sang au-dessus du genou? Comment la veine cave infĂ©rieure amovible filtre changĂ©e thĂ©rapie de thrombose veineuse profonde?

THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE

Ils peuvent ĂȘtre source de d’embolie pulmonaire ou d’extention vers une thrombose veineuse profonde

ablation du caillot=thrombectomie


 


Recommandations actuelles de l’american college of chest physicians

 

Les recommandations de l’ACCP publiĂ©es en 2008 (avant l’apparition des Ă©tudes POST et CALISTO) reflĂštent le degrĂ© d’incertitude dans le domaine (tableau 1).3


Recommandations de l’ACCP (2008)

Thrombose veineuse superficielle (TVS) secondaire Ă  une perfusion intraveineuse : traitement par diclofĂ©nac topique (1B) ou per os (2B) TVS isolĂ©e hĂ©parine Ă  bas poid molĂ©culaire (HBPM) Ă  dose prĂ©ventive ou intermĂ©diaire, ou hĂ©parine non fractionnĂ©e (HNF) (2B), ou HBPM puis relais par antivitamine K (2C) pour une durĂ©e de quatre semaines Le traitement anticoagulant des TVS est recommandĂ© fortement par rapport Ă  la chirurgie (1B) Eviter l’association entre anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens per os et anticoagulation (2B) TVS dont la longueur est courte et la localisation est Ă  distance de la jonction saphĂ©no-fĂ©morale, ne nĂ©cessite probablement pas de traitement anticoagulant (absence d’évidence)

RECOMMANDATION

  • Compresses chaudes et analgĂ©siques pour soulager la douleur

En gĂ©nĂ©ral, la thrombose veineuse superficielle rĂ©gresse spontanĂ©ment. L’application de compresses chaudes et la prise d’un antalgique, comme l’aspirine ou un autre anti-inflammatoire non stĂ©roĂŻdien (AINS), aident en gĂ©nĂ©ral Ă  soulager la douleur.

Bien que l’inflammation disparaisse en gĂ©nĂ©ral en quelques jours, il faut parfois plusieurs semaines pour que les masses et la sensibilitĂ© au toucher disparaissent complĂštement. Pour obtenir une amĂ©lioration plus rapide, le mĂ©decin peut injecter un anesthĂ©sique local, enlever le thrombus, et appliquer un bandage compressif qui sera portĂ© pendant plusieurs jours. En cas de thrombose veineuse superficielle trĂšs Ă©tendue, l’hĂ©parine ou un anticoagulant diffĂ©rent est parfois aussi administrĂ©(e) pour limiter la coagulation sanguine.

Conclusions

La pratique d’une Ă©chographie systĂ©matique demeure controversĂ©e en cas de suspicion clinique de TVS. Toutefois, Ă  notre avis un US permettrait de confirmer le diagnostic, d’évaluer l’extension du thrombus (notamment la distance de la crosse) et de dĂ©terminer la prĂ©sence d’une TVP associĂ©e, ce qui permettrait en fin de compte d’établir la meilleure stratĂ©gie thĂ©rapeutique. Un US nous paraĂźt surtout indiquĂ© dans le cas oĂč le mĂ©decin traitant souhaiterait introduire un traitement anticoagulant ou chez tous les patients Ă  risque d’une TVP/EP concomitante (cancer sous-jacent, immobilitĂ©, thrombophilie connue, antĂ©cĂ©dents d’évĂ©nements thromboemboliques, etc.). Quant Ă  savoir si tous les patients qui prĂ©sentent une TVS d’au moins 5 cm de longueur nĂ©cessitent une anticoagulation, la question reste en suspens. Probablement, un traitement anticoagulant devrait ĂȘtre proposĂ© aux patients Ă  risque. Au vu des donnĂ©es apparues rĂ©cemment dans la littĂ©rature,

Thrombose veineuse profonde


La thrombectomie,

 

c’est-Ă -dire l’ablation du caillot, a Ă©tĂ© la premiĂšre intervention chirurgicale rĂ©alisĂ©e dans le traitement des thromboses veineuses profondes aigĂŒes. La premiĂšre thrombectomie veineuse du membre infĂ©rieur est attribuĂ©e Ă  un chirurgien allemand  LĂ€wen, en 1937. La thrombectomie dans son principe vise trois objectifs:

–  prĂ©venir l’embolie pulmonaire,

–  traiter la thrombose* elle-mĂȘme,

–  empĂȘcher ou limiter la survenue des sĂ©quelles, appelĂ© le syndrome post-thrombotique.

AssociĂ©e Ă  la thĂ©rapeutique anticoagulante – qui la rendait possible – mais aussi concurrencĂ©e par elle, cette opĂ©ration Ă©tait prĂ©conisĂ©e en France aprĂšs la seconde guerre mondiale par Leriche, puis Fontaine. Elle a Ă©tĂ© accueillie avec faveur par quelques Ă©quipes chirurgicales mais sa technique a due Ă©voluer dans le temps.

La fibrinolyse. Son principe repose sur l’administration au patient qui prĂ©sente une thrombose d’un produit (l’agent fibrinolytique) qui rend active une substance prĂ©sente dans le sang mais inactive, le plasminogĂšne. L’agent fibrinolytique va  transformer le fibrinogĂšne en fibrine. La fibrine a le pouvoir de lyser les caillots, ce processus s’appelle la  fibrinolyse ou thrombolyse.

C’est en 1968 que le premier traitement a Ă©tĂ© rapportĂ© par les Scandinaves (Robertson). L’agent fibrinolytique Ă©tait dĂ©livrĂ© par perfusion intraveineuse. Ce mode d’administration avait comme inconvĂ©nient de dĂ©livrer de façon non ciblĂ©e le l’agent fibrinolytique dans le thrombus et comportait un risque d’hĂ©morragie. La fibrinolyse in situ* a fait son apparition en 1991 (Okrent, USA). Son principe consiste Ă  dĂ©livrer l’agent fibrinolytique Ă  l’aide d’un cathĂ©ter conduit au contact, voire dans le thrombus. Ceci explique que la fibrinolyse in situ* soit plus efficace avec des doses moins importantes, diminuant d’autant le risque hĂ©morragique.

La thrombectomie par dispositif intraveineux introduit par voie transcutanĂ©e.  Son principe est d’introduire Ă  l’intĂ©rieure d’une veine situĂ©e Ă  distance de la thrombose, un cathĂ©ter muni d’un mĂ©canisme spĂ©cifique jusqu’au caillot pour le fragmenter et l’aspirer. Il est possible de combiner l’action mĂ©canique avec une fibrinolyse (Fig. 18).

Thrombectomie mécanique & fibrinolyse :

A.    Le cathéter est introduit sur un guide dans la veine profonde occluse par un caillot (thrombus),

B.     Deux  ballonnets sont gonflĂ©s en amont et en aval du caillot pour empĂȘcher toute migration lors du temps opĂ©ratoire suivant,

C.    Un fibrinolytique est injectĂ© entre les 2 ballonnets tandis qu’un moniteur engendre un mouvement oscillatoire au guide central afin de fragmenter le caillot,

D.    Le cathéter est le guide sont retirés en fin de traitement.

Les barrages caves. Une des complications majeures de la TVP des membres infĂ©rieurs est la migration d’un caillot depuis les veines des membres infĂ©rieurs dans les artĂšres pulmonaires. Il en rĂ©sulte une embolie pulmonaire*, dont la gravitĂ© est variable mais  qui peut entraĂźner la mort. Afin d’éviter cette complication, les premiĂšres interventions ont consistĂ© Ă  faire une ligature veineuse en aval du thrombus en rĂšgle la veine cave infĂ©rieure, dĂ©s le dĂ©but du vingtiĂšme siĂšcle. UltĂ©rieurement on a utilisĂ© des clips pĂ©ricaves qui segmentaient la lumiĂšre veineuse en plusieurs  canaux : Adams – De Weese, USA 1958. Celui-ci maintenait une circulation veineuse mais interdisait la migration d’embols importants.  (Fig. 19)

Le filtre d’Adams De Weese Ă©tait mis en place autour de la veine cave dont la lumiĂšre ainsi segmentĂ©e permettait le passage du sang mais pas celui de gros emboles (caillots migrants).

Puis le clip a laissĂ© la place au filtre endoveineux. Le premier filtre partait du mĂȘme principe thĂ©rapeutique mais il Ă©tait larguĂ© depuis une veine  pĂ©riphĂ©rique sans chirurgie Ă  ciel ouvert de la veine cave infĂ©rieure donc beaucoup moins agressif. Il a  Ă©tĂ© conçu et utilisĂ© par L. Greenfield (USA) en 1972. (Fig. 20A). Depuis de trĂšs nombreux filtres ont Ă©tĂ© dĂ©veloppĂ©s, qui peuvent ĂȘtre posĂ©s au lit du malade, grĂące au guidage par les ultrasons. Enfin dans la mesure ou le risque d’embolie pulmonaire peut ĂȘtre transitoire des filtres temporaires ou des filtres retirables (Fig. 20 B) ont Ă©tĂ© mis au point.


Interruption de la veine cave inférieure par filtre cave

A.    Le filtre cave  de Greenfield, qui est introduit par voie percutanée dans la lumiÚre veineuse à distance de la veine cave inférieure, est largué dans celle-ci pour prévenir le passage de gros emboles dans certains cas de  thrombose veineuse  profonde des membres inférieurs.

B. PhlĂ©bographie de contrĂŽle d’un filtre larguĂ© dans la veine cave infĂ©rieure.

Thrombose veineuse du membre supĂ©rieur. Alors que la thrombose veineuse profonde est beaucoup moins frĂ©quente qu’au membre infĂ©rieur, la premiĂšre thrombectomie  veineuse a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e dĂ©s 1910, par un chirurgien allemand Schepelmann. Seules les thromboses des veines axillaires et subclaviĂšres, c’est Ă  dire les veines de la racine du membre relĂšvent pour certains en particulier les Nord-AmĂ©ricains d’un traitement chirurgical. La thrombolyse in situ a actuellement, le plus souvent, remplacĂ© la thrombectomie.

On sait depuis Paget (1866) et von Schrötter (1901) que la thrombose de la veine subclaviĂšre peut ĂȘtre liĂ©e Ă  une compression des Ă©lĂ©ments vasculo-nerveux Ă  la jonction du thorax et du membre supĂ©rieur dans le dĂ©filĂ© entre la clavicule et la premiĂšre cote. Dans cette circonstance, il est rĂ©alisĂ© en complĂ©ment – lorsqu’on a optĂ© pour le  traitement par thrombolyse  de la thrombose veineuse, – une levĂ©e de la compression par rĂ©section partielle de la clavicule (A. De Weese, USA, 1971) ou ablation de la premiĂšre cote (Ross, USA, 1984).

http://www.vasculaire.com/fr/La-Chirurgie-Vasculaire/Histoire-de-la-Chirurgie-Veineuse/5-La-chirurgie-des-veines-profondes-traitement-de-la-thrombose-veineuse-profonde-a-sa-phase-aiguee-au-membre-inferieur-et-superieur-.

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