ENDOPROTHESE AORTIQUE ET ANEVRISME DE L’AORTE

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Anévrismes

A) ANEVRYSME DE L’AORTE ABDOMINALE SOUS-RENALE

 

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Diagnostiquer un anévrisme de l’aorte, identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge, argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient, décrire les principes de la prise en charge au long cours.

 

Ce chapitre concerne les modules et items suivants du programme des enseignements de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales : Module 9 : Athérosclérose – hypertension – thrombose : Item 131 Module 7 : Santé et environnement – Maladies transmissibles : Item 105 Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique – de la plainte du patient à la décision thérapeutique – Urgences : Item 195 et Item 200

Il peut concerner également les items 205, 208, 215, 250, 306, 315, 323.

I – Généralités

AORTE SOUS RENALE NORMALE

THROMBOSE AORTE DISTALE SUR AAA THROMBOSEE

stent aorte

Définition

Un anévrisme artériel est une dilatation focale et permanente de l’artère avec une perte du parallélisme de ses parois et dont le diamètre est supérieur à une fois et demi le diamètre d’amont. Sont exclus de cette définition, les faux-anévrismes (anastomotiques, post-traumatiques) (la paroi de ces derniers n’est pas constituée par du tissu artériel mais par une organisation conjonctive), et les dolicho-méga-artères ou artériomégalies.

 

 

 

 

 

 

Epidémiologie

Les facteurs de risque principaux sont le tabagisme, l’âge et l’hérédité. La prévalence des anévrismes de l’aorte abdominale est de 4 à 8 % pour les hommes de plus de 65 ans. Entre 75 et 84 ans, la prévalence est de 12 % pour les hommes et de 5% pour les femmes. La prédominance masculine tend à s’estomper avec l’âge et l’augmentation de la consommation tabagique.

Physiopathologie et anatomopathologie

La média de l’aorte anévrysmale est considérablement modifiée (destruction des fibres élastiques et altération des fibres de collagène). L’artère perd progressivement sa capacité à lutter contre la distension (loi de Laplace).

Le risque annuel de rupture d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale augmente avec le diamètre, il est très faible pour un diamètre inférieur à 40 mm, modéré entre 40 et 55 mm et important au-delà de 55 mm. A diamètre égal le risque de rupture est majoré chez la femme. La vitesse de croissance d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale n’est pas linéaire. En moyenne, le diamètre augmente de 4 mm par an, mais il existe de grandes variations individuelles. La vitesse de croissance est d’autant plus grande que le diamètre aortique est élevé. Dans 80% des cas la lésion se prolonge sur les artères iliaques.

Etiologie

Plus de 90 % des anévrismes sont associés à une athérosclérose sévère (coronaire, carotidienne et des artères des membres inférieurs…). L’existence de formes familiales fait suspecter dans certains cas une composante étiologique génétique.

Dans 5 à 10 % des cas, l’étiologie est plus rare, voire exceptionnelle : dissection aortique, dystrophies héréditaires du tissu conjonctif (maladie de Marfan, maladie d’Ehlers Danlos), lésions inflammatoires spécifiques (maladie de Takayasu, maladie de Behçet et exceptionnellement maladie de Horton), anévrisme infectieux (par contiguïté ou hématogène).

II – Diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale

Nous envisagerons ici le diagnostic des anévrismes de l’aorte sous-rénale.

Circonstances de découverte.

Anévrisme asymptomatique

Le plus souvent l’anévrisme de l’aorte sous-rénale est asymptomatique et découvert fortuitement par un examen para-clinique (radiographie simple d’abdomen visualisant le sac anévrysmal calcifié, échographie, tomodensitométrie (TDM) ou IRM abdominale) réalisé dans le contexte d’une autre pathologie (urologique, rhumatologique, digestive… ).

Il doit être dépisté chez les patients à risque (hommes de plus de 60 ans, tabagiques, présence d’une athérosclérose dans un autre territoire, ou un terrain familial d’anévrisme) en réalisant un examen échographique.

La découverte, au cours d’un examen clinique, d’une masse abdominale para-ombilicale pathognomonique car battante et expansive est devenue beaucoup plus rare et ne concerne que des anévrismes volumineux ou des sujets maigres.

Anévrisme symptomatique.

1. L’anévrisme douloureux. Le caractère douloureux de l’anévrisme fait craindre une rupture imminente et le malade doit être dirigé d’urgence vers un centre spécialisé de chirurgie vasculaire où une TDM abdominale sera réalisée sans délai. Le malade consulte pour une douleur abdominale ou lombaire. La palpation de la masse anévrysmale renforce la douleur spontanée.

2. L’anévrisme rompu. La rupture rétro-péritonéale d’un anévrisme de l’aorte abdominale associe une douleur abdominale ou lombaire et souvent un choc hémorragique. Chez un homme de plus de 60 ans présentant ce tableau, la probabilité de rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale est importante justifiant le transfert en extrême urgence vers un centre spécialisé de chirurgie vasculaire. Si l’état hémodynamique le permet, une TDM abdominale est réalisée. Elle confirme le diagnostic et précise la localisation par rapport aux artères rénales. Que le diagnostic soit posé avec ou sans TDM, le malade doit être transféré d’urgence en salle d’opération. La rupture intra-péritonéale réalise un collapsus hémorragique foudroyant au-delà de toute ressource thérapeutique.

3. Les autres symptômes révélateurs sont beaucoup plus rares.

 

Une ischémie aiguë ou subaiguë de membre inférieur (pouvant revêtir l’aspect d’un syndrome d’orteil bleu) peut être due à la migration d’un embol fibrino-cruorique à partir du thrombus intra­anévrysmal.

Une lombalgie, cruralgie peut être associée à un anévrisme en raison d’une érosion vertébrale.

Un oedème des membres inférieurs avec ou sans thrombose veineuse ilio-cave peut être dû à une compression de la veine cave ou d’une veine iliaque.

La rupture de l’anévrisme peut se produire dans le tube digestif réalisant une fistule aorto­digestive et entraîner une hémorragie digestive d’importance variable, massive ou distillante. Lorsque la rupture survient dans les troncs veineux ilio-caves, elle détermine une fistule artério­veineuse à haut débit responsable de signes d’hyperpression veineuse et d’une insuffisance cardiaque à débit élevé rapidement mortelle. L’auscultation de l’abdomen révèle un souffle continu à renforcement systolique très caractéristique

Les moyens paracliniques du diagnostic.

L’échographie abdominale est actuellement l’examen de dépistage et de suivi. Elle mesure le diamètre maximal de l’aorte et recherche systématiquement des anévrismes poplités associés dans plus de 25 % des cas.

La TDM abdomino-pelvienne est l’examen pré-thérapeutique de référence. Elle précise les diamètres de l’anévrisme et son extension par rapport aux artères rénales et iliaques. L’IRM peut remplacer l’angio-TDM en cas de contre-indication. L’artériographie n’a plus aucun intérêt dans cette indication.

Formes cliniques.

Les anévrismes inflammatoires constituent une entité particulière. Ils sont douloureux à la palpation et parfois spontanément. Ils s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire clinique (fièvre et altération de l’état général) et biologique (hyperleucocytose, vitesse de sédimentation accélérée et CRP augmentée) ; ils sont souvent associés à la présence d’une fibrose rétro-péritonéale englobant l’anévrisme et les structures adjacentes (uretères).

III – Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

L’augmentation de diamètre d’un anévrisme est inexorable avec de larges variations individuelles. Certains anévrismes restent quiescents pendant plusieurs années alors que d’autres ont une croissance régulière quelquefois très rapide.

Pour les anévrismes asymptomatiques il existe une valeur seuil de diamètre (50-55 mm) qui détermine la prise en charge ; en dessous de ce seuil celle ci repose sur la surveillance du diamètre aortique le traitement médical et au dessus le traitement chirurgical est recommandé.

La surveillance de l’anévrisme par échographie est adaptée en fonction du diamètre initial (semestrielle entre 40 et 50 mm) et de la rapidité de l’expansion.

Le traitement médical repose sur le contrôle du tabagisme et une prise en charge agressive des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Un traitement antiagrégant plaquettaire est institué, le plus souvent en association avec une statine. L’HTA est contrôlée.

Le traitement chirurgical des anévrismes aortiques asymptomatiques a pour objectif de prévenir la rupture dont la mortalité globale est de l’ordre de 80%.

Le bilan préopératoire comporte une évaluation clinique à la recherche d’une cardiopathie décompensée sous jacente avec réalisation d’un ECG. D’autres investigations peuvent être nécessaires. On réalise aussi les analyses biologiques classiques avant une intervention, une radiographie pulmonaire.

Le traitement chirurgical a pour principe d’exclure la zone anévrysmale du flux circulatoire par interposition d’une prothèse vasculaire.

Deux techniques chirurgicales sont actuellement utilisées : la chirurgie conventionnelle et la chirurgie endovasculaire.

Le traitement chirurgical conventionnel consiste en une mise-à-plat -greffe par laparotomie et clampage aortique.

Le traitement chirurgical endovasculaire est moins invasif. Il consiste à introduire par voie intra-artérielle fémorale, une endoprothèse qui est déployée dans l’anévrisme. L’exclusion de l’anévrisme par l’endoprothèse nécessite des conditions anatomiques particulières qui en limitent les indications.

Le traitement endovasculaire peut être proposé, si l’anatomie est favorable, chez les patients à bas risque, après une information éclairée.

Chez les malades à risque opératoire élevé en raison du terrain, le traitement endovasculaire est privilégié lorsque les conditions anatomiques le permettent.

IV – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Les anévrismes rompus sont une urgence chirurgicale absolue. Le plus souvent les patients sont en état de choc hémorragique. Aucune imagerie ne doit retarder l’intervention. L’optimisation et la rapidité des moyens de transfert vers un bloc de chirurgie vasculaire augmentent les chances de survie.

Les anévrismes douloureux sans collapsus : l’absence de collapsus permet de réaliser un bilan morphologique (le plus souvent par TDM abdominale) qui confirme le diagnostic et exclut une autre pathologie expliquant les douleurs. Le caractère douloureux de l’anévrisme impose un traitement chirurgical immédiat, qu’il y ait ou non des signes de rupture (hématome rétro-péritonéal).

Les hémorragies digestives secondaires à une érosion de la paroi intestinale par l’anévrisme sont des équivalents de rupture et prises en charge avec le même caractère d’urgence.

Une ischémie aiguë de membre inférieur par embolie à partir de l’anévrisme nécessite une revascularisation en urgence (Cf. item 208). La cure de l’anévrisme sera réalisée secondairement.

V Décrire les principes de la prise en charge au long cours

La survie des malades même opérés n’est pas parallèle à celle de la population générale. Cette surmortalité s’explique par le terrain ; l’athérosclérose associée (Cf module 9, item 128) est souvent sévère; les facteurs de risques cardio-vasculaires, la BPCO et les autres pathologies post-tabagiques assombrissent aussi le pronostic.

La prise en charge générale repose sur le contrôle des facteurs de risques et la prescription des thérapeutiques limitant l’évolution de la maladie athéroscléreuse (cf chapitre 3).

La surveillance médicale du malade opéré doit dépister la survenue secondaire ou l’évolution d’une autre localisation de la maladie anévrysmale (aorte thoracique, aorte abdominale sus-rénale, artères iliaques, artères poplitées) ou d’une maladie athéromateuse (insuffisance coronaire, sténose carotidienne, artériopathie oblitérante des membres inférieurs).

La surveillance de la prothèse dépend du type utilisé :

-Les prothèses utilisées lors de la chirurgie conventionnelle exposent à la constitution d’anévrismes anastomotiques de survenue tardive justifiant une surveillance par écho-doppler.

-Les endoprothèses nécessitent surveillance au long cours par échographie ou TDM pour détecter des complications à risque de rupture (endofuite).

La présence d’une prothèse artérielle expose à un risque faible mais réel de colonisation bactérienne tardive justifiant une antibiothérapie prophylactique lors de tout acte thérapeutique à risque bactérien.

Points clés.

Le risque essentiel des anévrismes aortiques ou aorto-iliaques est la rupture (mortalité globale: environ 80 %) ; ce risque est corrélé au diamètre de l’anévrisme. Des lésions athéromateuses sont très souvent associées à un anévrisme aortique ou aorto-iliaques (lésions coronaires, carotidiennes, artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs).

L’homme est plus souvent atteint que la femme. La maladie est rare avant 60 ans et sa prévalence augmente avec l’âge.

Le seul traitement préventif de la rupture est chirurgical (conventionnel ou endovasculaire). Il est indiqué pour :

-les anévrismes symptomatiques -les anévrismes asymptomatiques à faible risque chirurgical dont le diamètre est ≥50 mm ou ayant une croissance supérieure à 10 mm par an.

Les urgences chirurgicales sont : les ruptures, les anévrismes douloureux et les rares ischémies aiguës associées.

Les anévrismes asymptomatiques dont le diamètre ≤50mm nécessitent une surveillance régulière du diamètre par échographie.

La prise en charge au long cours comporte le contrôle de l’athérosclérose et son traitement.

Les endoprothèses nécessitent une surveillance continue.

(Dernière mise à jour : Juin 2010)

B) ANEVRYSME DE L’ARTERE POPLITEE Points clés

Ils sont souvent bilatéraux (50% des cas). Il faut toujours rechercher un anévrisme de l’aorte abdominale (30% des cas).

Le risque évolutif principal est l’ischémie du membre inférieur soit par embolies itératives à bas bruit soit par thrombose de l’anévrisme. La rupture est exceptionnelle. Rarement l’anévrisme entraîne des compressions locales (veine, nerfs)

Les formes asymptomatiques : ils sont découverts lors de l’examen clinique (pouls poplités trop bien perçus) ou lors d’une exploration échographique.

Les formes symptomatiques : l’ ischémie aiguë (risque d’amputation élevé), l’ischémie critique, plus rarement l’ischémie d’effort.

La découverte de l’anévrisme impose une évaluation du réseau d’aval (clinique et écho-doppler) et la recherche d’autre localisation anévrismale (poplitée controlatérale, aorte).

La prise en charge du sujet symptomatique.

Ischémie aiguë par thrombose de l’anévrisme: revascularisation en urgence.

Ischémie critique : exclusion de l’anévrisme associée à un pontage en fonction du réseau d’aval.  La prise en charge du sujet asymptomatique.

Prévention de l’ischémie par exclusion pontage en prenant en compte le diamètre de Collège National de Chirurgie et de Médecine Vasculaire

 

Expliquer les risques inhérents aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes. Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé.

Ce chapitre concerne l’item 105 (Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire) du module 7 (Santé et Environnement – Maladies transmissibles) du programme des enseignements de la 2^ème partie du 2^ème cycle des études médicales.

I – Généralités

Cinq types de substituts sont utilisés en chirurgie vasculaire : -Les prothèses tubulaires droites ou bifurquées formées de tissu synthétique (Polyester, ePTFE) suturées aux vaisseaux par des fils. -Les patchs, pièces de tissu, suturées latéralement sur une ouverture de la paroi artérielle pour élargir une artère ou pour éviter de la rétrécir.

-Les greffons biologiques (greffons artériels ou veineux autologues, allogreffes artérielles cryoconservées) utilisés soit sous forme de tube ou soit sous forme de patch. A la différence des autres matériaux, les greffons autologues s’incorporent totalement aux tissus du patient.

-Les stents (ou endoprothèses) non couverts, sorte de grillage tubulaire, destinés à maintenir le calibre artériel et implantés le plus souvent par cathétérisme artériel percutané.

-Les stents couverts, associant le matériel précédent à un tissu prothétique, destinés soit à traiter un anévrisme, soit à maintenir le calibre d’une artère en recouvrant sa surface interne lors d’une affection artérielle emboligène.

Tous ces matériaux et leurs anastomoses sont exposés à trois risques principaux : thrombose, sepsis et dilatation-rupture. Ces risques existent dès l’implantation (complications post-opératoires) et persistent durant toute la vie (complications tardives).

Les principaux sites d’implantation sont les axes aorto-ilio-fémoraux-poplités et les artères de jambe (traitement des AOMI et des anévrismes), les artères des membres supérieurs (lignes artério-veineuses d’hémodialyse), les branches viscérales de l’aorte, les troncs supra-aortiques et les carotides.

Le risque évolutif de ces substituts artériels justifie une surveillance à vie, une éducation particulière des patients et des mesures préventives spécifiques.

II- Complications précoces

1-Thrombose – Elle peut être due à un défaut technique lors de la mise en place du substitut (torsion du pontage, anomalie au niveau de l’anastomose, … ), à un lit artériel d’aval insuffisant ou plus rarement à une cause générale. La prévention repose sur la qualité des indications et de la technique, le contrôle per-opératoire qui doit être systématique sur certains sites, le maintien de bonnes conditions hémodynamiques générales et le traitement anti-thrombotique. Cette thrombose se manifeste soit par une ischémie aiguë en l’absence de collatéralité soit par une ischémie moins sévère. Elle peut aussi être asymptomatique et passer inaperçue en l’absence d’une recherche systématique par l’examen clinique et en cas de doute par un examen écho-Doppler.

2-Sepsis – Il est, le plus souvent, dû à une contamination peropératoire soit par un germe exogène soit par un germe du malade (peau, gangrène d’orteil, infection urinaire, etc.). Il peut être favorisé par un état de dénutrition, un diabète, une obésité, un état d’immuno-déficience. Il peut aussi survenir secondairement à l’occasion d’une complication locale (désunion cutanée, hématome, lymphocèle). La prévention repose sur :

-une préparation cutanée rigoureuse, -le dépistage et le traitement préopératoire de tous les foyers infectieux

notamment dentaires, -l’antibioprophylaxie peropératoire de courte durée -une asepsie rigoureuse pendant l’intervention et les soins consécutifs.

Le choix d’un matériel artériel ou veineux autologue diminue considérablement le risque d’infection. Le sepsis se manifeste par des signes généraux classiques d’infection et/ou par des signes locaux (tuméfaction inflammatoire, écoulement louche ou franchement purulent).

3-La rupture anastomotique – Elle peut être due : -à la fracture d’un fil d’anastomose, -à une déchirure artérielle ou prothétique, -plus rarement à un sepsis.

La prévention implique la perfection de la technique d’anastomose, la prévention du sepsis et une certaine limitation de l’amplitude des mouvements des articulations voisines du pontage. La rupture anastomotique se manifeste par un hématome pulsatile ou une hémorragie progressive ou brutale ce qui implique une surveillance initiale générale et locale et une information du patient.

III- Complications tardives

1-La thrombose – Elle est favorisée par : -les sténoses anastomotiques (hyperplasie cicatricielle myo-intimale ou athérome), -les faux anévrismes anastomotiques,

-la dégradation de l’axe artériel d’amont ou du lit artériel d’aval du fait de

l’évolution de la maladie athéromateuse, -les complications mécaniques (plicature, compression prolongée), -les bas débits hémodynamiques, -les états d’hypercoagulabilité permanents (thrombophilie) ou temporaires

(syndrome inflammatoire, arrêt brutal d’un traitement anticoagulant… ), -la poursuite du tabagisme. La prévention repose sur :

-La surveillance clinique : interrogatoire, palpation des pouls (intérêt d’une auto-surveillance par un malade bien informé), contrôle de l’index de pression systolique à la cheville. Cette surveillance clinique est importante mais non suffisante.

-La surveillance par écho-Doppler qui porte à la fois sur les flux et la morphologie. -La correction préventive des anomalies dangereuses dépistées lors de la surveillance (sténoses ou anévrismes).

-Le traitement anti-agrégant plaquettaire. Le traitement anti-coagulant n’est pas indiqué sauf en cas de pontage distal avec mauvais lit d’aval, en cas d’antécédent de désobstruction de pontage ou lors de certaines thrombophilies.

La thrombose tardive se manifeste, comme la thrombose précoce, par des signes cliniques qui varient avec l’importance de la collatéralité. Une ischémie sévère nécessite une prise en charge en urgence ; une ischémie moins sévère voire une thrombose asymptomatique nécessitent également le retour rapide du malade dans un service de chirurgie vasculaire car le traitement a d’autant plus de chances de succès que le délai de prise en charge est court.

2-Les sepsis – Ils sont rares. Ils peuvent être favorisés par une infection endogène notamment colique ou urinaire ou être secondaires à une contamination peropératoire demeurée initialement quiescente. D’autres sont dus à l’érosion par une prothèse du duodénum, d’un autre segment d’intestin ou de la peau. La prévention implique de traiter par antibiotique toute situation pouvant provoquer une bactériémie et d’instituer, chez tout porteur de prothèse vasculaire, une antibioprophylaxie lors des explorations invasives (endoscopie, cathétérisme) et lors des interventions même mineures telles qu’une extraction dentaire. Les sepsis tardifs se manifestent, comme les sepsis précoces, par des signes généraux ou locaux d’infection, mais aussi par des hémorragies digestives, ou des hémorragies internes ou extériorisées. Le diagnostic fera appel à l’examen clinique, au bilan infectieux et inflammatoire général (NFS, VS, CRP, hémoculture) et aux examens morphologiques (écho-Doppler, tomodensitométrie et/ou IRM) à la recherche de collection périprothétique liquidienne ou gazeuse, complétés en cas de doute par une scintigraphie spécifique.

3-Les faux anévrismes anastomotiques – Ils sont favorisés soit par des mouvements excessifs ou trop fréquents lorsque l’anastomose est située dans une zone de flexion articulaire, soit par une infection latente. Ils peuvent survenir sans circonstance favorisante particulière identifiée du fait de la fragilité propre de la paroi artérielle ou, plus rarement, des fils ou de la prothèse.

La prévention repose sur une éducation des opérés lorsque la prothèse est dans une zone de flexion. La prévention des complications (thrombose du pontage, embolie distale… ) repose sur le dépistage par l’examen clinique des zones opérées et la surveillance écho-Doppler périodique tout au long de la vie. Ils se manifestent par :

-Une tuméfaction battante et expansive. -Une symptomatologie compressive. -Une rupture avec hémorragie digestive, une hémorragie interne ou un

hématome expansif dans une zone cicatricielle.

4-Les dégradations de matériel – Elles peuvent intéresser tous les substituts artériels. Les prothèses en polyester ou en ePTFE peuvent se dilater ou s’allonger et se déchirer notamment au niveau des anastomoses. Les autres complications sont envisagées ci-dessous. Toute dégradation d’un substitut artériel doit être déclaré au Comité de Matério-Vigilance.

IV- Complications propres à certains substituts ou à certaines utilisations.

1. Les stents non couverts – Ils peuvent : -migrer, le plus souvent sans conséquence, -se rompre, là aussi, généralement sans conséquence, -se plicaturer déterminant une sténose avec un fort risque de thrombose, -être “ le siège ” d’une resténose par hyperplasie cicatricielle de la paroi artérielle.

2. Les stents couverts – Ils peuvent : -comme les précédents migrer, se rompre ou se plicaturer, -se compliquer d’endofuites responsables d’une reperfusion de l’anévrisme exclus qui, en redevenant sous pression, présente à nouveau un risque évolutif de rupture.

3. Les pontages veineux – Ils sont exposés à la survenue de: -sténoses hyperplasiques cicatricielles au niveau des valvules, -dépôts athéromateux générant des sténoses du greffon, -dilatations anévrismales.

4. Les allogreffes artérielles cryo-conservées – Elles se compliquent souvent de dilatation et de sténoses et nécessitent une surveillance renforcée. Il n’existe pas de recommandation pour prescrire un traitement immunosuppresseur en prévention d’un éventuel rejet.

5. Les lignes artério-veineuses pour hémodialyse – Elles sont exposées :

 

-du fait des ponctions répétées, à la survenue de sepsis, de dilatations et de faux anévrismes.

-du fait de l’hyper-débit de la fistule artério-veineuse à la survenue de sténoses anastomotiques au niveau de l’implantation veineuse et, à long terme, de dilatations de l’artère d’amont.

V- Surveillance au long cours.

1- Dans le cas habituel d’une revascularisation des membres inférieurs, les

contrôles cliniques et écho-Doppler se font selon une périodicité du type suivant: -deux fois au cours de la première année post-opératoire, -annuelle durant les deux années suivantes, -puis, en l’absence d’anomalie, tous les deux ou trois ans ultérieurement.

On doit profiter de ces consultations de contrôle pour faire un bilan d’extension de la maladie athéromateuse et rappeler les grandes règles de prévention secondaire (sevrage tabagique, activité physique suffisante et régulière, régime alimentaire, médications … ).

2- La surveillance doit être renforcée et plus fréquente dans les cas suivants : ? pontage distal (artère de jambe ou de cheville). ? pontage sur mauvais lit artériel d’aval. ? montage complexe. ? allogreffe. ? pontage désobstrué. ? pontage dont les contrôles ont montré une anomalie.

3- En cas d’endoprothèse couverte implantée pour cure d’un anévrisme aortique sous-rénal, la surveillance est définie par des recommandations de l’AFSSAPS. Elle est réalisée, sous la responsabilité du praticien qui a implanté l’endoprothèse, selon un calendrier précis dont le malade aura été informé. Elle comporte périodiquement radiographies d’abdomen sans préparation, tomodensitométrie ou IRM (Cf chapitre : “ Diagnostiquer un anévrisme de l’aorte, … ”

l’anévrisme (≥ 20 mm), la présence d’un thrombus pariétal et la qualité du lit d’aval.

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