TECHNIQUE DE LA CORONAROGRAPHIE
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Le stent, ce petit tube métallique qui sauve quotidiennement des vies, s’est fait peau neuve et se décline volontiers en une nouvelle version, le biorésorbable. Ce nouveau modèle a été récemment utilisé par l’équipe de cardiologie de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis. Dr Nadhem Hajlaoui, professeur agrégé en cardiologie et leader de cette performance, révèle les secrets de ce stent BRS: BioResorbable Vascular Scaffolds;
L’abord vasculaire permet l’introduction des sondes, leur manipulation permet le cathétérisme sélectif des ostia coronaires, les injections de produit de contraste dans différentes incidences complémentaires permettent l’analyse des différents segments vasculaires. L’examen se termine par la compression du site ponctionné.
Principe:
angioplastie coronaire pose d’un stent
le risque ,de la mauvaise compression
VOIES D’ABORD
On accède aux coronaires par voie fémorale, radiale, humérale. La voie fémorale est la voie routinière, la voie humérale a été la première utilisée, la voie radiale au poignet est la dernière décrite.
VOIES D’ABORD POUR LE CATHETERISME CARDIAQUE GAUCHE
Sites de ponction artérielle pour réaliser une coronarographie. L’artère humérale peut aussi être disséquée et ouverte selon la technique de Sones.
VOIE DABORD FEMORALE DROITE POUR CATHETERISME CARDIAQUE
La veine fémorale est en dedans de l’artère fémorale. Le point de ponction est situé un centimètre au dessous du pli de l’aine, sur le pouls fémoral, l’aiguille est dirigée vers l’ombilic et faisant un angle d’environ 45° avec le plan horizontal. La ponction artérielle doit être franche et n’intéresser que la paroi antérieure de l’artère.
Historiquement c’est l’abord huméral qui fut le premier utilisé. Sones a décrit la technique. Il s’agit d’une dissection de l’artère humérale au-dessus du pli du coude, du contrôle d’amont et d’aval, et de l’introduction des sondes après artériotomie. L’hémostase pendant les manipulations est effectuée par deux lacs positionnés de part et d’autre de l’artériotomie. L’artère doit être suturée en fin de procédure.
Une variante consiste à disséquer l’artère radiale près de son origine, au-dessous même du pli du coude. Cette artère peut éventuellement être ligaturée, une suppléance étant habituelle à partir de la cubitale issue de l’artère humérale.
L’abord huméral peut être aussi effectué par ponction et mise en place d’un introducteur de faible diamètre. A la fin de l’examen une compression assure l’hémostase après retrait de l’introducteur.
VOIE D’ABORD HUMERALE SITE DE PONCTION ET ANATOMIE DES ARTERES DE VOISINAGE
La ponction humérale se fait au-dessus du pli du coude, sur le pouls huméral. C’est aussi le site de dissection en cas d’abord direct de l’artère selon la technique de Sones.
L’abord fémoral selon la technique de Seldinger est la voie routinière du coronarographiste. La ponction est faite au triangle de Scarpa, dans l’artère fémorale commune droite par commodité de manipulation le plus souvent ou gauche, un centimètre au-dessous du pli de l’aine, après anesthésie locale à la xylocaïne. Un introducteur est mis en place sur un guide court.
VOIE DABORD FEMORALE DROITE POUR CATHETERISME CARDIAQUE – VUE RADIOLOGIQUE
VOIE D’ABORD FEMORALE AU PLI DE L’AINE POUR CATHETERISME CARDIAQUE VUE RADIOLOGIQUE DE L’ARTERE FEMORALE COMMUNE, DES VAISSEAUX DE VOISINAGE ET DE L’INTRODUCTEUR EN PLACE.
Une ponction trop basse ou en cas de bifurcation haute de l’artère fémorale commune expose à la ponction de l’artère fémorale profonde avec, outre des difficultés potentielles de progression de matériel de cathétérisme, le risque d’une compression insuffisante tant manuelle que par le pansement compressif en fin d ‘examen, et son risque de faux anévrysme.
VOIE DABORD TRANSRADIALE REPERES ANATOMIQUES / VUE ANTERIEURE DU POIGNET
La ponction de l’artère radiale se fait au-dessus du pli du poignet, sur le pouls radial après anesthésie cutanée locale.
La voie d’abord la plus récemment décrite est la voie transradiale. Elle est proposée pour la coronarographie et l’angioplastie per-cutanée. Elle consiste à ponctionner la face antérieure de la partie basse de l’avant-bras, au niveau du pouls radial. Elle doit être précédée d’un test d’Allen qui assure une bonne circulation dans l’artère cubitale. En effet, après compression, on observe quelques pourcentages d’occlusion de l’artère.
CATHETERISME CARDIAQUE ARTERIEL RETROGRADE PAR PONCTION DE L’ARTERE FEMORALE
Des difficultés peuvent être dues au développement d’un athérome aorto-iliaque avec lésions anévrysmales diffuses comme dans le cas personnel représenté ici.
Difficultés des voies d’abord.
La voie fémorale est la plus simple et la plus rapide. Elle nécessite une compression manuelle puis par pansement compressif de plusieurs heures, avec immobilisation du patient. Ce sont surtout les efforts de toux, de vomissement qui peuvent provoquer un saignement après la fin de la compression manuelle. En cas d’hématome (tumeur sanguine à ne pas confondre avec une banale ecchymose) l’auscultation cherche un souffle. En l’absence de souffle l’évolution est spontanément favorable, en présence d’un souffle il faut rechercher en échographie un faux anévrisme (hématome alimenté par un orifice dans la paroi artérielle) ou une fistule artério-veineuse entre artère et veine fémorales communes. Dans les deux cas une compression au transducteur (sonde émettrice et réceptrice de l’appareil d’échographie) suivi d’une compression au pansement compressif permet le plus souvent de supprimer la communication et d’assurer une évolution simple. Dans les cas rebelle à ces manoeuvres, l’abord chirurgical est nécessaire avec repérage de l’orifice et suture de ce dernier.
La voie humérale nécessite un temps de dissection de durée variable selon l’expérience de l’opérateur. La voie transhumérale doit être abandonnée au profil de la voie transradiale. L’occlusion de l’artère humérale est un accent sévère nécessitant une cure chirurgicale parfois difficile.
Il est possible de ponctionner plusieurs fois de suite l’artère fémorale au Scarpa. C’est fréquemment le cas chez le transplanté cardiaque chez qui chaque anniversaire est fêtée par une nouvelle coronarographie à la recherche d’une coronaropathie silencieuse sur un coeur dénervé. Avec les ponction successive, une cicatrisation fibreuse entraîne une induration au point de ponction habituel. En cas de résistance excessive à la mise en place de l’introducteur, l’utilisation de la partie interne d’un introducteur de plus fort calibre sert de préparation.. L’évolution fibreuse tend à limiter toute propagation dans les tissus sous cutanés d’une éventuelle hémorragie du point de ponction.
MANIPULATION DES SONDES
Coronaire gauche
Plusieurs sondes permettent aisément le cathétérisme sélectif de l’ostium de la coronaire gauche. La plus utilisée est la courbure Judkins gauche avec ses variantes (3,5 cm, 4 cm, 5 cm surtout) à utiliser en fonction du diamètre de l’aorte ascendante. La courbure Amplatz gauche est une autre option, avec plusieurs longueurs disponibles du segment terminal (I, II, III).
La manipulation d’une sonde gauche Judkins 4 cm habituelle est la suivante: un guide est premièrement poussé au travers de l’introducteur jusqu’à l’aorte thoracique au niveau du début de l’aorte ascendante, puis la sonde est poussée sur ce guide jusqu’aux cusps. Le guide est retiré. Un léger retrait associé au besoin à une rotation axiale permet le cathétérisme sélectif de la coronaire gauche. Lors de la première injection test en oblique antérieure droite il faut déjà être attentif à la trophicité du tronc commun afin de dépister au plus tôt une sténose de ce dernier.
Avec une sonde Amplatz gauche ALII la manipulation est la même, mais une rotation axiale est obligatoire après un léger retrait suivi d’une poussée de la sonde.
Coronaire droite
La sonde la plus souvent utilisée est la Judkins droite. Elle est avancée sur guide, et la cathétérisme sélectif nécessite obligatoirement une rotation horaire associée à des mouvements de traction ou de pulsion.
La naissance de la coronaire droite peut être anormale, elle se situe alors le plus souvent prêt de l’ostium de la gauche et son cathétérisme par une Judkins droite est impossible, il faut utiliser une Amplatz gauche ou une multipurpose.
Le cathétérisme de la coronaire droite peut être difficile, et c’est là que bute souvent le cathétériseur en formation. Il peut être difficile en cas de position normale de la coronaire ou a fortiori en cas d’aorte horizontalisée par une hypertension artérielle, le grand âge ou une valvulopathie aortique.
Nous avons développé une sonde droite à courbure originale. Le but était d’obtenir une courbure permettant une orientation naturelle vers l’ostium, un cathétérisme sélectif rapide et une stabilité de la sonde lors des injections. Ces objectifs ont été obtenus avec la sonde «Blanc curve» dont une large expérience est déjà obtenue.
Réaliser une “bonne” coronarographie, c’est explorer des coronaires grâce à des incidences qui vont dégager chaque artère, “sortir” les lésions (d’autant plus si elles sont ostiales ou excentrées). Chaque segment de coronaire doit pouvoir être étudié par au moins deux incidences orthogonales.
Le choix des bonnes incidences est primordial pour permettre un diagnostic précis, ne laissant aucun doute pour la conduite thérapeutique à tenir.
On parlera d’une incidence en OAD (Oblique Antérieure Droite) lorsque le capteur-plan sera placé à la droite du patient.
On parlera d’une incidence en OAG (Oblique Antérieure Gauche) lorsque le capteur-plan sera placé à la gauche du patient.
On parlera d’une incidence craniale lorsque le capteur-plan sera placé vers la tête du patient.
On parlera d’une incidence caudale lorsque le capteur-plan sera placé vers les pieds du patient.
Les incidences suivantes sont données à titre indicatif et doivent être adaptées à chaque patient selon son morphotype.
Pour le réseau gauche
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Les incidences caudales étudient le réseau CX, ses branches marginales et les bifurcations CX-marginales
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Les incidences craniales étudient le réseau IVA, ses branches diagonales et les bifurcations IVA-diagonales, avec des diagonales qui se projettent vers le haut et les septales vers le bas
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La”spider” est incontournable pour l’étude du TC, de sa division avec l’IVA et la CX
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La “double gauche” est incontournable pour l’étude de l’IVA et les bifurcations IVA-diagonale
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Le profil reste exceptionnel, pour des raisons notamment de radioprotection (incidence très irradiante), avec une IVA qui se projette vers le haut et la CX vers le bas. Par contre, elle reste une bonne incidence pour visualiser l’anastomose d’un pontage sur le réseau IVA ne pouvant être dégagée par une autre incidence
Pour le réseau droit
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3 incidences suffisent en général, les deux obliques à 30° et la face craniale. La “spider” peut être une bonne incidence pour étaler le segment 1 de la coronaire droite, le profil reste là aussi exceptionnel et n’est nullement préconisé dans les incidences standards.
LES INCIDENCES OBLIQUES
OAD: oblique antérieure droite
OAG: oblique antérieure gauche
INJECTIONS DES CORONAIRES ET INCIDENCES
D’une manière générale un segment coronaire est analysable de manière fiable quand les rayons lui sont perpendiculaires. Inversement, des rayons tangentiels peuvent masquer une lésion d’autant qu’elle est segmentaire.
CORONAROGRAPHIE – TECHNIQUE
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Sténose du tronc commun de la coronaire gauche segmentaire masquée en Oblique Antérieure Gauche |
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ANALYSE DE LA CORONAIRE GAUCHE
La coronaire gauche est cathétérisée en oblique antérieure droite («OAD», RAO en anglais). La première injection se fait dans cette incidence. Le tronc commun est bien analysable dans son ensemble, l’interventriculaire antérieure lui fait suite, bien déroulée avec au-dessous le tronc septal principal et les artères septales en peigne, au-dessus la première diagonale et vers le bas à la fin du tronc commun la circonflexe donnant vers la base l’auriculaire et vers la pointe une ou plusieurs marginales. Il ne faut pas prendre la diagonale pour l’IVA en cas d’occlusion de cette dernière, cas fréquent en pratique, d’autant que l’occlusion IVA est souvent à la naissance même de la diagonale. Une sténose circonflexe dans le segment proximal peut passer inaperçue par tangence.
ARTERE CORONAIRE / INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE DROITE (OAD).
C’est habituellement l’incidence par laquelle on commence la coronarographie. L’ensemble des branches de la coronaire gauche apparaissent nettement. L’interventriculaire antérieure est situé au dessous des diagonales sur la droite de la vue et il ne faut pas prendre une première diagonale développée pour une interventriculaire antérieure quand cette dernière est occluse.
L’injection oblique antérieure gauche (OAG, ou LAO en anglais) est associée à une inclinaison crâniale. Elle donne une bonne vision de l’IVA initiale et surtout moyenne, les septales partent sur la gauche de l’écran et les diagonales sur la droite. La circonflexe moyenne et distale est bien analysable.
CORONAIRE GAUCHE / VUE TRANSVERSE
La pointe du coeur est à gauche. C’est l’incidence la plus facile à retenir, l’interventriculaire antérieure chemine en haut de droite à gauche, la circonflexe descend à partir du tronc commun vers le bas et la droite de l’écran. Le trajet des septales est plus droit que celui des diagonales, mais l’orientation est la même, en bas et à gauche.
L’injection de profil (transverse) est la plus facile à comprendre en début d’expérience. La pointe du coeur est à gauche, la base à droite de l’écran. L’IVA barre l’écran avec les septales vers le bas. La diagonale initiale se superpose avec l’IVA et peut donc masquer une sténose à son niveau. La circonflexe moyenne est bien analysable. Cette incidence nécessite que le patient n’ait pas les membres supérieurs le long du corps, elle peut être impossible en cas d’ankylose des épaules. Une variante comprend un peu de crâniale, ce qui permet de dégager la naissance de la diagonale.
ARTERE CORONAIRE GAUCHE / INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE GAUCHE CRANIALE (OAG crâniale)
La bifurcation IVA – diagonale est particulièrement bien mise en évidence par cette vue classique lors de toute coronarographie.
CORONAIRE GAUCHE / INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE CAUDALE (Spider view ou vue de l’araignée.)
La portion ostiale de l’IVA est bien visualisée ainsi que le début de la circonflexe. Cette incidence est utilisée pour orienter la mise en place du matériel d’angioplastie soit dans l’IVA soit vers la circonflexe.
L’oblique antérieure gauche caudale (OAG caudale, spider view en anglais) est une incidence courante avec les appareillages actuels. La coronaire gauche apparaît avec deux gerbes (comme les pattes d’une araignée, d’où son nom anglais) avec l’IVA vers la gauche de l’écran et la circonflexe vers la droite et en bas. La diagonale part en sens opposé par rapport à l’IVA et son segment initial est souvent bien analysable. L’incidence est remarquable pour l’analyse de l’IVA toute proximale et surtout de la circonflexe initiale et même moyenne. De plus les angulations entre le tronc commun et la circonflexe apparaissent clairement, ce qui a des conséquences sur la stratégie d’une angioplastie circonflexe.
Les incidences face caudale et face crâniale peuvent compléter les précédentes selon les nécessités.
ARTERE CORONAIRE GAUCHE / INCIDENCE FACE CRANIALE
Cette incidence est une variante de l’Oblique Antérieure Gauche crâniale. Le tronc commun est bien individualisé.
ARTERE CORONAIRE GAUCHE / INCIDENCE FACE CAUDALE
STENOSE DE L’INTERVENTRICULAIRE ANTERIEURE
INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE DROITE
Sténose de l’interventriculaire antérieureapparait clairement dans cette incidence.
ANALYSE DE LA CORONAIRE DROITE
Le cathétérisme sélectif de la coronaire droite se fait en oblique antérieure gauche (ou en transverse). Cette incidence donne une bonne analyse des segments initial et moyen.
L’oblique antérieure droite donne une vision complémentaire utile du segment moyen du vaisseau, vision perpendiculaire à la précédente ce qui permet d’objectiver des sténoses non visible en OAG.
La transverse est parfois pratiquée, elle donne une vision voisine du segment moyen, mais téléscope plus le segment I que l’OAG.
Une OAG avec crâniale permet une analyse de la croix du coeur.
ARTERE CORONAIRE DROITE / OBLIQUE ANTERIEURE GAUCHE
C’est la première injection habituelle de la coronaire droite qui déroule bien l’ensemble du vaisseau en particulier la première coudure, siège fréquent de lésion.
ARTERE CORONAIRE DROITE / INCIDENCE TRANSVERSE
ARTERE CORONAIRE DROITE / INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE DROITE
ARTERE CORONAIRE DROITE / INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE GAUCHE CRANIALE (OAG crâniale).
Cette vue dégage les segments distaux de la coronaire droite au niveau de la croix du coeur où naissent l’interventriculaire postérieure et la rétroventriculaire
ARTERE CORONAIRE DROITE – INCIDENCE OBLIQUE ANTERIEURE GAUCHE (OAG)
CAS PARTICULIER DE L’ARTÈRE BISSECTRICE
L’incidence “spider” permettra de décrire cette artère en position marginale ou diagonale selon le territoire qu’elle va irriguer.
Présence d’un artère bissectrice qui naît entre l’IVA et la CX
Parfois artère bissectrice en position marginale
LE PROBLÈME DU DIAMETRE DES SONDES DE DIAGNOSTIC
On utilise selon les habitudes du cathétériseur en coronarographie des sondes 4F, 5F, 6F, 7F ou 8F.
Les avantages d’un diamètre faible sont:
– facilité de mise en place de l’introducteur,
– cathéter peu souvent obstructif, en particulier sur la droite.
(L’avantage d’un saignement moindre n’est pas significatif, les saignements dépendent avant tout de l’anticoagulation du patient et de l’injection éventuelle d’héparine pendant la coronarographie).
Mais les inconvénients d’un faible diamètre existent:
– insuffisance de la qualité du contraste exposant à un examen ininterprétable ou interprétation erronnée,
– pénétration de l’artère du noeud sinusal avec risque de fibrillation ventriculaire si injection dans sa lumière,
– faux négatif par lésion du tronc commun non vue, la sonde passant dans la lumière sténosée,
– difficulté du passage de l’orifice aortique par la sonde «queue de cochon» nécessitant l’utilisation du guide 0,38 inch quasi systématiquement à partir du 5F.
En pratique le diamètre 5F paraît la limite inférieure raisonnable, et en cas de thorax globuleux ou de patient obèse il faut savoir choisir un diamètre plus grand: 6F ou 7F.
COMPRESSION
L’examen se termine par le retrait atraumatique des sondes et une compression du point de ponction. La compression est manuelle, elle dure environ cinq minutes en l’absence d’anticoagulation. Un pansement compressif est appliqué à la suite de la compression.
La compression chez un patient anticoagulé est plus longue et plus difficile. Des systèmes divers ont été imaginés et commercialisés pour optimiser l’obtention de l’hémostase, mais la compression humaine reste la meilleure.
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{flv}coronographie{/flv}
{flv}Cardiac Catheterization{/flv}
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https://fr.wikipedia.org/wiki/Stent
Pose du premier stent bio absorbable Abbott en cardiologie à l’icps par Bernard Chevalier et Marie Claude Morice.
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